Commentaire de travail de H. Kulaksiz et al., pp. 746

H. Kulaksiz, K. H. Weiss, D. Gotthardt, G. Adler, W. Stremmel, A. Schaible, A. Dogan, A. Stiehl, P. Sauer. La pose de prothèses après dilatation d'une sténose biliaire secondaire à une transplantation hépatique est-elle nécessaire? Résultats d'une étude comparative prospective

Les sténoses anastomotiques biliaires représentent 40% des 4 à 20% de complications biliaires post-transplantation hépatique (TH) et peuvent être traitées endoscopiquement par dilatation simple ou dilatation suivie de la pose de prothèses. Dans la cholangite sclérosante primitive, il a été montré que les prothèses n'étaient pas plus efficaces que la dilatation isolée. Les auteurs se sont posés la même question à propos des sténoses post-TH.

En 3 ans, parmi les 291 TH faites dans ce centre allemand, 32 patients ont présenté une sténose biliaire de l'anastomose ou de la portion hilaire ou sous-hilaire de la voie biliaire sus-anastomotique, ne dépassant pas 20 mm au dessus de la bifurcation. Les drains de Kehr, ou les anastomoses cholédocho-jéjunales étaient exclues de ce protocole prospectif ouvert non randomisé, comme initialement prévu.

Les 32 patients ont eu 182 cathétérismes endoscopiques pour diagnostiquer et traiter ces sténosespar dilatation seule (17 cas) ou dilatation plus prothèses (15 cas) ; dans 4 cas (2 dans chaque groupe) la sténose n'a pu être franchie par le fil guide et une manœuvre de rendez vous a du être réalisée. Après une sphinctérotomie, la sténose était dilatée à 10 F par bougie de Soehendra puis dans les séances successives, au ballonnet hydraulique jusqu'à 6 puis 8 mm. Quand des prothèses étaient posées, 2 ou 3 prothèses plastiques de 10 F étaient utilisées, 2 l'étant dans les cas de sténose hilaire. Ces prothèses étaient changées systématiquement à 4 semaines puis, après, tous les 2 mois, toujours avec une couverture antibiotique à large spectre.

Les taux de succès initiaux étaient de 100% dans les 2 groupes, 1 inefficacité immédiate apparaissant néanmoins dans le groupe prothèse. Un succès clinique était obtenu chez 12 des 17 patients du groupe dilatation (70,6%) et chez 11 des 15 patients du groupe prothèse (73,3%), après 6,1 et 5,1 mois, respectivement. Du fait de résultats pas satisfaisants, 3 patients de chaque groupe ont changé de groupe: suppression des prothèses bouchées ou migrées ou, au contraire, pose de prothèses pour récidive précoce de la cholestase sans prothèse. Un échec complet était observé dans 2 cas du groupe dilatation seule et dans 3 cas du groupe prothèses.

On a observé 100% de bons résultats dans les cas de sténose purement anastomotique, tandis que le succès clinique n'était obtenu que dans 50% des cas des cas de sténose hilaire et dans seulement 17% des cas de sténose plus complexe. Un patient dans chaque groupe est décédé dans les suites du fait d'un rejet ou d'une récidive de la maladie initiale. Il y a eu plus de complications dans le groupe prothèses que dans le groupe dilatation seule (13,6% vs 4,3%).

La véritable comparaison porte en fait sur 19 sténoses anastomotiques, les autres étant des cholangites sus-anastomotiques qui sont d'origine beaucoup plus complexe: ischémie, phénomènes immunologiquesû Dans cette population de sténose pure, la dilatation apparaît aussi efficace que la pose de prothèses, mais il faut insister sur la très courte durée du suivi qui n'est dans cette étude que de 18 mois, la période thérapeutique étant inclue dans le suivi! Donc, les conclusions tirées de cette étude ne sont pas suffisamment fondées, à mon avis, pour affirmer qu'on peut se passer de prothèses pour traiter ces sténoses simples, comme le font les auteurs. On ne peut donc pas conclure que la simple dilatation est aussi efficace que la pose de plusieurs prothèses comme l'ont déjà démontré plusieurs études auparavant. Par contre, comme l'ont déjà montré d'autres études sur la cholangite sclérosante primitive, il est fort possible que les sténoses allongées de la partie sus-anastomotique du donneur soient plus enclines à se compliquer pendant le traitement et pas mieux traitées par la pose de prothèses: les prothèses sont donc à utiliser avec parcimonie et sûrement pas en première intention dans ce cas de figure. On peut noter également que même en Allemagne, une étude randomisée à pu rencontrer des problèmes techniques (défaut de randomisation) qui ont abouti à sa transformation en étude prospective ouverte!