Commentaire de travail de M. Bretthauer et al., pp. 58

M. Bretthauer, B. Seip, S. Aasen, M. Kordal, G. Hoff, L. Aabakken. Le CO₂ pour une insufflation plus confortable au cours des cathétérismes de la papille: étude contrôlée, randomisée en double aveugle

Partant du principe que le gaz carbonique a déjà été montré efficace au cours des coloscopies, des sigmoïdoscopies ou des coelioscopies, pour diminuer les douleurs après les examens et diminuer la présence de gaz abdominaux sur la radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP), les auteurs se sont posé la question de l'utilité du CO₂ pendant le cathétérisme de la papille.

Les patients qui acceptaient de participer à cette étude étaient insufflés à l'air ou au CO₂ selon une liste randomisée préétablie; ni eux, ni l'endoscopiste ne pouvaient voir quel gaz était insufflé pendant l'examen (air ou CO₂). Le CO₂ était insufflé au moyen d'un système adéquat utilisé pour l'endoscopie et distribué par Olympus. La douleur était évaluée dans les heures suivant l'examen par les patients sur une échelle analogique de 100mm; l'importance du météorisme était mesurée sur l'ASP. La pCO₂ transcutanée (au niveau de l'avant-bras) était considérée comme représentative de la capnie sanguine. Si cette dernière s'élevait au dessus de 8,5 kPa ou à 3,5 kPa de plus que la capnie basale, le double aveugle était levé et le CO₂ remplacé par de l'air!

Dans cette étude, 116 patients ont été inclus sur 2 centres en Norvège (99 à Oslo et 17 à Telemark). Les patients étaient endormis avec du midazolam et de la péthidine et il a été constaté que le CO₂ permettait de diminuer les doses de péthidine (35 vs 44mg), celles de midazolam restant autour de 6,5mg. Les douleurs pendant l'examen étaient identiques, tandis que celles notées par les patients à 1, 3, 6 et 24 heures après l'examen étaient significativement plus faibles quand le CO₂ était employé (entre 2 et 9mm vs 19 à 30mm sur l'EVA). Surtout, un plus grand nombre de patients n'avait pas de douleur du tout avec l'insufflation au CO₂. La distension gazeuse abdominale semblait également réduite avec le CO₂, sans démonstration statistique, alors que la pCO₂ ne variait pas du tout.

La démonstration est donc faite que l'utilisation du CO₂ n'est pas dangereuse durant les cathétérismes de la papille. Par contre plusieurs biais diminuent la force de la démonstration du bénéfice offert par l'insufflation au CO₂: sur les 116 patients inclus, seuls 91 (78%) ont répondu au questionnaire sur la douleur et seulement 59 ont eu l'ASP après la procédure, 5 minutes seulement après la fin de l'examen, ce qui est vraiment très précoce! Si l'on sait que les durées des examens étaient comparables (43 et 48 minutes), on a aucun renseignement sur les procédures qui étaient réalisées et qui influaient certainement sur le risque de douleur post-cathétérisme. Seules 2 poussées de pancréatite étaient notées (1 dans chaque groupe). De plus, il peut sembler étonnant que la douleur post-examen ne soit pas plus importante que 20 à 30mm sur l'EVA sans qu'il soit fait mention du moindre traitement antalgique dans les heures suivant les examens !

Au total, s'il semble qu'il soit possible que le CO₂ soit un plus pour le confort des patients après cathétérisme de la papille, ce seul travail, certes séduisant, n'est pas suffisant pour opter tout de suite pour l'insufflation au CO₂! D'autres études dans les conditions de l'anesthésie générale pendant l'examen et en comparant des examens comparables semblent nécessaires avant d'adopter le gaz carbonique et ses surcoûts prévisibles qui ne sont pas signalés dans l'article.