Commentaire de travail de S. Meagher et al., pp. 222

S. Meagher, I. Yusoff, W. Kennedy, M. Martel, V. Adam, A. Barkun. Rôles de la cholangiographie IRM et de la cholangiopancréatographie endoscopique rétrograde pour le diagnostic de la cholangite sclérosante: une étude coût-efficacité

Le problème posé par les auteurs est celui de déterminer l'approche la moins coûteuse pour le diagnostic de cholangite sclérosante primitive (CSP). Après l'échographie et les données de laboratoire, 2 options sont possibles: cholangio-IRM ou CPRE, suivis en cas d'échec d'une CPRE ou d'une cholangio-IRM pour la première option, ou bien encore d'une 2ème tentative de CPRE pour la 2ème option! En tenant compte des échecs et des complications respectives de chacune des 2 options et de l'éventuelle nécessité d'une biopsie hépatique pour affirmer le diagnostic, on arrive à un arbre de possibilités remplissant une pleine page!

Les coûts ont été calculés sur la base de données financières de l'Université Mac Gill à Montréal, actualisés selon l'inflation de 2000 à 2004 et exprimés en dollars canadiens. La cholangio-IRM est comptée à 244$ (de 120 à 360$), la CPRE à 1050$ (de 520 à 1580$), la biopsie hépatique à 905$, les complications allant de 2789$ à 5600$ pour une pancréatite ou une perforation, par exemple.

Les probabilités d'efficacité diagnostique et de complications ont été tirées de données de la littérature incluant 5 articles (qui ont regroupé plus de 8000 patients ayant eu une CPRE), dont 3 ont été conservés car mentionnant la CSP; les mêmes données pour la cholangio IRM ont été tirées de 4 études regroupant 257 patients.

Les probabilités de diagnostics corrects ont été de 0,997 pour la cholangio-IRM suivie de la CPRE, 0,998 pour l'approche CPRE puis IRM et de 1,000 pour la CPRE, éventuellement répétée. Une augmentation de sensibilité de la cholangio-IRM de 0,47 à 1,0 permettait de diminuer le coût du diagnostic de 798 à 340$. De même, une augmentation du taux d'échec de la CPRE de 0,0073 à 0,051 augmentait le coût du diagnostic de 1096 à 1140$.

De plus, les variations de coût de chacun des examens, obligent à faire intervenir des paramètres supplémentaires: faire passer le coût d'une CPRE de 520 à 1580$ entraîne une augmentation mécanique du prix du diagnostic de 570 à 1634$ pour la séquence CPRE- cholangio-IRM et de 577 à 1670$ pour la séquence CPRE-CPRE, tandis que la séquence inverse gardait un coût stable .

Au final, la cholangio-IRM suivie du cathétérisme de la papille et le cathétérisme, éventuellement répété, étaient les 2 attitudes les plus efficaces sur le plan coût-efficacité, avec la deuxième approche un peu plus efficace mais un peu plus chère, tandis que l'approche: cathétérisme suivi d'une cholangio-IRM apparaissait plus onéreuse et moins efficaceû

Voila une étude extrêmement technique et difficile à appréhender sur le plan méthodologique qui aboutit à une conclusion qui se résume à la dernière proposition: on peut commencer soit par le cathétérisme soit par l'IRM, mais en cas d'échec du cathétérisme, il vaut mieux faire un deuxième cathétérisme qu'une IRM! Il n'est pas donné de réponse précise à l'approche initiale cathétérisme versus cholangio-IRM.

Il faut noter de plus que les coûts sont estimés à partir de données canadiennes qui ne reflètent pas forcément les coûts franµais où le cathétérisme se cote en terme d'hospitalisation de moins de 48 h alors que la cholangio-IRM peut se faire en externe. Il ne faut pas oublier , non plus que la biopsie hépatique apparaît la moins chère des solutions diagnostiques, que le cathétérisme ne sera mis en œuvre qu'en cas d'indication thérapeutique et que la cholangio-IRM sera la mieux indiquée pour faire un bilan strictement morphologique.