Commentaire de travail de M. Mutignani et al., pp. 440

M. Mutignani, A. Tringali, S. G. Shah, V. Perri, P. Familiari, F. Iacopini, C. Spada, G. Costamagna. Mise en place endoscopique combinée de prothèses biliaires et duodénales dans les obstructions malignes

Cette étude bicentrique prospective a inclus 64 patients entre octobre 1998 et juin 2005 (ce qui représente entre 4 et 5 patients par an et par centre!). Ces patients présentaient une double sténose duodénale et biliaire de nature maligne. La technique de pose de la prothèse duodénale était standard, mais pas celle du double largage: pour les premiers patients, il a été effectué une dilatation duodénale au ballonnet hydraulique avant de tenter le cathétérisme des voies biliaires qui a été majoritairement suivi d'échec. Les auteurs ont donc choisi de larguer la prothèse duodénale sans dilatation et de tenter le cathétérisme biliaire quelques jours plus tard, ce qui évite les risques perforatifs et surtout les phénomènes de saignement dus à la dilatation.

Parmi les 62 patients avec sténose duodénale, 46 (72%) étaient déjà traités par prothèse biliaire depuis plus de 3 mois (22 plastiques et 24 métalliques), 14 (22%) ont eu un besoin simultané de drainage biliaire et duodénal et seulement 4 (6%) ont nécessité un drainage biliaire, la prothèse duodénale étant déjà en place depuis 4 mois en moyenne.

Les gestes endoscopiques n'étaient réalisés sous anesthésie générale que dans 12 cas sur les 64 patients. Parmi les 22 patients porteurs de prothèses plastique, 17 ont eu un changement de prothèse pour insérer à la place une prothèse métallique à travers la prothèse duodénale libérée en premier: ceci a été rendu possible par une dilatation des mailles au ballonnet ou par l'aide du coagulateur à l'argon ou par arrachage de quelques brins de prothèse avec une pince “dents de rat”.

Au total, 67 prothèses duodénales ont été nécessaires, 3 patients ayant eu besoin de 2 prothèses (2 pour migration précoce et 1 pour pose incorrecte). Pour les 46 drainages biliaires, un seul cas a nécessité une approche trans-hépatique complète (soldée par un décès 2 jours après!) et 4 une technique de rendez-vous.

Les complications ont été 1 pancréatite aiguÍ après la pose d'une prothèse biliaire, 1 hémorragie grave après dilatation duodénale (ayant cédé après embolisation de la gastroduodénale), 1 angiocholite après une prothèse duodénale chez un patient ayant déjà de prothèse biliaire métallique et une cholécystite aiguÍ. Il est à noter que 5 patients ont du avoir un geste de drainage digestif chirurgical complémentaire (3 fois dans les suites immédiates, 1 fois après 50 jours et la dernière fois après 6 mois): pour les 3 premiers cas, il est fort probable qu'une carcinose péritonéale était associée, ce qui n'est pas toujours facile à diagnostiquer avant la pose de prothèse chez des patients qui sont en occlusion haute. La médiane de survie était, comme prévue très courte: 81 jours (11 patients sont décédés dans le mois qui a suivi), ce qui corrobore le bien-fondé de ce type de traitement endoscopique qui évite majoritairement la chirurgie alors que l'espérance de vie est aussi courte!

En résumé, ce type d'approche endoscopique double doit se généraliser, car elle devient de plus en plus régulièrement faisable techniquement même lorsqu'une prothèse duodénale est déjà en place, ce qui avait déjà été très bien montré par Vanbiervliet et al sur une série plus courte, mais consacrée uniquement aux patients difficiles endoscopiquement, c'est à dire porteurs d'une prothèse duodénale au préalable.