Commentaire de travail de P. Eisendrath et al., pp. 625

P. Eisendrath, M. Cremer, J. Himpens, G.-B. Cadière, O. Le Moine, J. Devière. Traitement endoscopique par prothèses de fistules de la partie haute du tube digestif après chirurgie bariatrique laparoscopique

En 3 ans, l'équipe d'Erasme à Bruxelles a traité endoscopiquement 21 patients qui présentaient des fistules après chirurgie bariatrique laparoscopique: bypass gastrique (8), gastrectomie longitudinale (12, dont 4 associées à une dérivation duodénale) et dérivation bilio-pancréatique (1). Les patients étaient en alimentation parentérale totale depuis 31 jours en moyenne depuis le début des fistules. Les prothèses étaient mises en place de façon à aveugler les orifices fistuleux: dans quelques cas, la persistance de l'écoulement a nécessité la pose de plusieurs prothèses (jusqu'à 4) ou l'injection complémentaire de collagène, d'histoacryl ou de tissu biologique (Wilson Cook). Des clips ont aussi servi à amarrer certaines prothèses.

La presque totalité des prothèses utilisées a été des Ultraflex de 21 ou 18 mm de diamètre; 2 prothèses complètement couvertes de Taewoong ont aussi été utilisées. Les prothèses ont été retirées par simple traction ou après une insertion complémentaire d'une Polyflex (plastique expansive) à l'intérieur des Ultraflex impactées aux collerettes.

Treize des 21 patients ont vu leur fistule se fermer après le premier traitement endoscopique. Quatre autres ont guéri après la 2^ème prothèse, correspondant à une efficacité de 81%. Les 4 échecs étaient tous des gastrectomies longitudinales: un a développé une hémorragie, nécessitant une chirurgie d'urgence qui n'a pas empêché un décès 2 mois plus tard. Le deuxième échec était une fistule complexe allant de l'estomac au diaphragme et à la peau: une infection sévère a entraîné le décès du patient 3 mois plus tard. Le troisième cas défavorable concernait une patiente alcoolo-tabagique, pour lesquels les auteurs ne précisent pas quels ont été les problèmes qui l'ont cependant conduite à demander un autre traitement chirurgical au cours du traitement endoscopique: elle en est décédée, 5 mois après la première intervention. Enfin le 4ème échec est du à une embolie pulmonaire massive 4 semaines après la pose de la prothèse qui avait été efficace et dont le retrait était programmé quelques jours plus tard!

Une prothèse a spontanément migré; on l'a retrouvée avec certitude à la jonction iléo-caécale. Lorsque des Polyflex ont été larguées, elles sont restées 22 jours en moyenne. Le suivi après retrait définitif des prothèses a été de 7 mois: les seuls effets notables ont été la récidive de sténoses induites par les collerettes supérieures des prothèses chez 2 patients qui ont nécessité des dilatations à 2 reprises.

Il semble que la pose de prothèse métallique couverte devienne de plus en plus un standard du traitement de réparation œsophagienne: post traumatique, post- chirurgicale ou radio thérapeutique; cet article ajoute une application supplémentaire, celle du traitement des larges fistules post chirurgie bariatrique laparoscopique. Le fait que les prothèses Ultraflex ne soient pas totalement couvertes devient un avantage pour obtenir une meilleure étanchéité aux extrémités; si l'on combine l'insertion d'une prothèse Polyflex pour pouvoir retirer la prothèse métallique, en cas d'impaction, on arrive à une séquence thérapeutique organisée et efficace. Il n'en reste pas moins que la chirurgie bariatrique reste associée à une forte morbi-mortalité et que même si l'endoscopie peut corriger certaines complications, il faut aussi souligner le taux de mortalité de ce groupe (4 sur 21 patients).