Commentaire de travail de G.-H. Lo et al., pp. 679

G.-H. Lo, H.-L. Liang, W.-C. Chen, M.-H. Chen, K.-H. Lai, P.-I. Hsu, C.-K. Lin, H.-H. Chan, H.-B. Pan. Etude prospective randomisée comparant shunt transjugulaire portosystémique et injection de cyanoacrylate pour la prevention de l'hémorragie par varices gastriques

Cette étude prospective randomisée taîwanaise a comparé la pose d'un TIPS à des injections de cyanoacrylate pour la prévention des récidives hémorragiques de varices gastriques. Elle met en évidence une diminution statistiquement significative des récidives hémorragiques des varices gastriques dans le groupe TIPS (11%) par rapport au groupe cyanoacrylate (38%). Il n' y avait pas de différences en termes de complications globales dans les deux groupes. Le taux d'encéphalopathies était bien sûr supérieur dans le groupe TIPS avec 9 cas sur 35 patients traités dans le groupe TIPS contre 1 seul cas sur 37 patients dans le groupe cyanoacrylate. La différence de récidive hémorragique des varices gastriques ne se traduisait pas en différence de survie, celle-ci étant de 55% à 3 ans dans le groupe TIPS contre 68% dans le groupe cyanoacrylate. Ces résultats pourraient paraître condamner sans appel un traitement endoscopique qui a par ailleurs eu du mal à s'imposer pour de multiples raisons, dont le risque pour les endoscopes n'est pas le moindre. Cependant plusieurs éléments ne permettent pas de conclure définitivement. Tout d'abord il faut noter que les résultats en termes de récidives hémorragiques sont inférieurs à ce qui était attendu dans le groupe cyanoacrylate et au contraire supérieurs dans le groupe TIPS par rapport aux résultats de la littérature jusqu'à présent. Ceci peut être dû à une méthode non optimale de traitement endoscopique (quantité de cyanoacrylate insuffisante), ou au fait que tous les patients avaient d'abord reçu un traitement par cyanoacrylate pour stopper l'hémorragie, la comparaison portant en fait sur des injections itératives à visée préventive versus un TIPS dans un contexte de traitement initial par injection dans tous les cas. Pour retenir les conclusions de cette étude il en faudrait donc plusieurs autres avec des résultats concordants, en utilisant un traitement endoscopique plus intensif. Dans l'immédiat il est probable que prévaudra encore une attitude pragmatique associant des traitements médicamenteux vaso-actifs en phase hémorragique, une éventuelle injection de cyanoacrylate décidée au cas par cas en fonction de la sévérité de l'hémorragie, de la difficulté à stopper celle-ci et de l'aspect des varices, et un TIPS en cas de récidive ou de non contrôle immédiat par les méthodes précédentes. Le principal apport immédiat de ce travail dans la pratique quotidienne sera sans doute de contribuer d'une part à limiter les injections itératives de cyanoacrylate à visée préventive (ce qui n'était pas une pratique courante) et d'autre part et surtout à passer immédiatement au TIPS en cas de récidive.