Commentaire de travail de P. J. Pasricha et al., pp. 761

P. J. Pasricha, R. Hawari, I. Ahmed, J. Chen, P. B. Cotton, R. H. Hawes, A. N. Kalloo, S. V. Kantsevoy, C. J. Gostout. Myotomie oesophagienne sous muqueuse endoscopique: une nouvelle approche thérapeutique de l'achalasie

Le traitement de l'achalasie peut être endoscopique par une dilatation au ballon, ou chirurgical par une myotomie laparoscopique. Une nouvelle technique issue du principe “NOTES” a été imaginée par Pasricha et son équipe: la myotomie du sphincter inférieur de l'oesophage per-endoscopique par voie sous muqueuse. Cet article rapporte un travail expérimental chez le porc.

Quatre cochons ont été opérés sous anesthésie, avec un endoscope de 9 mm de diamètre. Les étapes du traitement ont été les suivantes: réalisation d'une incision sous muqueuse 5 cm au-dessus du cardia après une injection sous muqueuse; introduction d'un ballonnet de dilatation type CRE, dilatation puis passage de l'endoscope dans l'espace ainsi créé; repérage de la couche circulaire jusqu'à la jonction oeso-gastrique facilement identifiée par la disposition différente des fibres musculaires; section de la couche musculaire circulaire avec une aiguille de coupe et un courant de section pure; retrait de l'endoscope et fermeture de l'incision muqueuse par des clips.

Les animaux recevaient une antibiothérapie jusqu'à l'euthanasie réalisée sept jours après la myotomie. La procédure a été faisable chez tous les cochons, la durée moyenne du geste étant de 15 minutes. Un cochon a dû être sacrifié immédiatement en raison d'une détresse respiratoire liée à une autre cause. Les trois cochons opérés une semaine plus tard n'ont présenté aucune complication, en particulier aucun signe de médiastinite ou de péritonite.

Discussion: une myotomie par voie endoscopique avait déjà été décrite, mais l'incision se faisait à travers la muqueuse avec un risque septique non négligeable. L'intérêt de l'approche sous muqueuse en particulier la fermeture de la muqueuse serait peut-être d'éviter ce risque. Ce travail expérimental démontre la faisabilité du geste et soulève évidemment beaucoup de questions à résoudre avant l'éventuelle application chez l'homme, comme par exemple le contrôle du risque de reflux gastro-oesophagien, le contrôle optimal du risque infectieux mais également des questions techniques, comme la longueur ou le nombre optimal d'incisions, la prolongation de la section sur le versant gastrique comme le font les chirurgiens.