Commentaire des travaux de A. Fritscher-Ravens et al. pp. 870 et pp. 888

A. Fritscher-Ravens, K. Patel, A. Ghanbari, E. Kahle, A. von Herbay, T. Fritscher, H. Niemann, P. Koehler. Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) in the mediastinum: long-term survival animal experiments in transesophageal access, including minor surgical procedures

A. Fritscher-Ravens, A. Ghanbari, S. Thompson, K. Patel, E. Kahle, T. Fritscher, H. Niemann, P. Koehler, P. Milla. Which parameters might predict complications after natural orifice endoluminal surgery (NOTES)? Results from a randomized comparison with open surgical access in pigs

NOTES a déjà fait l'objet de commentaires par Bruno Richard-Molard dans un numéro récent de Endoscopy. Cette fois-ci, le journal Endoscopy a réuni dans le même numéro, des articles originaux expérimentaux traitant uniquement de NOTES. N'est-ce pas trop, pourrait on se dire? C'est la politique du rédacteur en chef, Thomas Rosch, de privilégier des publications sur des techniques émergentes.

Pour ceux à qui ce sujet pourtant déjà largement médiatisé aurait échappé, NOTES (chirurgie endoscopique transluminale par les orifices naturels) désigne toutes les techniques qui consistent à passer par les orifices naturels (bouche, anus, vagin), à ouvrir la paroi digestive ou vaginale pour aller réaliser des gestes thérapeutiques dans le péritoine, dans le médiastin, etc, etc et bien entendu à refermer l'ouverture.

Parallèlement à ce numéro d'Endoscopy, vient de se tenir à Göteborg la première réunion européenne sur le sujet, organisée conjointement par l'ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) et l'EAES (European Association of Endoscopic Surgery), réunion intitulée Euro-Notes 2007.

De cette réunion, on retiendra les éléments suivants:

• Tous les pays européens, y compris de l'est (en particulier la Roumanie) sont intéressés. La course est lancée. Une fois de plus en endoscopie et/ou chirurgie, il n'est pas sûr que les recommandations de bonne pratique concernant la recherche soient respectées. Cependant l'importance du pas à franchir fait hésiter, d'où cette réunion destinée à partager les idées sur le sujet. Il semble admis qu'une recherche expérimentale est indispensable pour obtenir une standardisation des gestes. De nombreuses structures expérimentales voient ainsi le jour en Europe. Le problème est qu'il est difficile de juger de la standardisation d'un geste: combien faut-il de procédures sur l'animal avant de faire un “premier cas humain”? Nous sommes encore loin de la rigueur méthodologique concernant l'évaluation des médicaments.

• Chirurgiens et gastroentérologues sont intéressés, un peu plus les chirurgiens cependant. Il a été indiqué à plusieurs reprises que c'est un couple chirurgien (parce qu'il connaît les principes de la chirurgie)-endoscopiste (parce qu'il sait manier les endoscopes souples) qui doit conduire les interventions. A noter que l'endoscopiste dans certains pays n'est pas un hépatogastroentérologue mais un chirurgien.

• L'avenir de la méthode reste incertain, même si certaines équipes sont passées de la phase expérimentale sur l'animal à la phase clinique. Il y a 3 points critiques qui devront être franchis:

  • La maîtrise de ou des voies d'abord: ouverture et fermeture. C'est une question de technologie qui devrait être résolue

  • La maîtrise du geste opératoire une fois sur le site du traitement: il faut que le geste soit aussi bien maîtrisé que par voie laparoscopique par exemple. C'est là encore une question de technologie et de standardisation du geste qui devrait aussi être résolu

  • La maîtrise des risques infectieux: Ce n'est pour l'instant pas évident et il faudra beaucoup de données avant de conclure

• Une réflexion assez fréquente est que les meilleures indications de NOTES ne seront peut-être pas celles pour lesquelles la chirurgie laparoscopique est bien au point (cholécystectomie, appendicectomie), mais celles qui donneront un plus sur le plan médical. Chirurgie de l'obésité et chirurgie oncologique sont souvent citées.

• Une réflexion un peu similaire est que l'argument esthétique (le concept NOSCAR = pas de cicatrice cher aux américains) ne doit pas être l'argument principal mais que ce sont des arguments “plus médicaux” qui doivent conduire à préférer cette méthode par rapport aux méthodes établies

• Une chose est sûre: la pression est telle sur les fabricants et de la part des fabricants que le matériel (endoscopes et accessoires) va évoluer considérablement (endoscopes multibras, sutures, plateforme de travail.) et que l'endoscopie thérapeutique endoluminale va en bénéficier considérablement.

Dans ce numéro, on notera que:

• les idées sont foisonnantes et presque sans limites,

• que les études expérimentales portent sur des nombres très limités de porcs, même si ceux-ci payent et payeront un lourd tribut à l'évolution de cette technique,

• que les études ont tendance à être pour l'instant concentré entre les mains de quelques équipes.

L'équipe de A. Fritscher-Ravens qui travaille entre l'Angleterre et l'Allemagne développe une approche souvent originale (pp.870 and 888):

• Faisabilité et effets secondaires d'une médiastinoscopie par voie transoesophagienne.

  • Moyens: 9 animaux, voie transoesophagienne

  • Etapes: ouverture de la paroi oesophagienne après repérage du lieu d'incision par échoendoscopie, gestes endoscopiques dans le médiastin (ablation de ganglions, injection intracardiaque, fenestration péricardique), fermeture de l'orifice oesophagien par clips et sutures endoscopiques.

  • Résultats: aucune complication après un suivi de 4–6 semaines!

  • Commentaires: très osé évidemment mais cette approche si elle se révélait peu morbide pourrait être cliniquement intéressante.

• Recherche des signes cliniques, biologiques qui pourraient indiquer la survenue de complications lors de la surveillance des animaux.traitéss par NOTES.

  • Moyens: 20 animaux, perforation colique suivie de fermeture endoscopique ou chirurgicale.

  • Résultats: L'observation du comportement des animaux semble un meilleur indicateur que la fièvre et la leucocytose.

  • Commentaires: Idée originale, les paramètres détectées pouvant ultérieurement servir de standards de surveillance. Mais compte-tenu du faible nombre d'animaux, il est bien difficile de conclure.