Commentaire des travaux de S. von Delius et al. pp. 854 et A. Meining et al. pp. 860

S. von Delius, W. Huber, H. Feussner, D. Wilhelm, A. Karagianni, J. Henke, A. Preissel, A. Schneider, R. M. Schmid, A. Meining. Effect of pneumoperitoneum on hemodynamics and inspiratory pressures during natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES): An experimental, controlled study in an acute porcine model

A. Meining, D. Wilhelm, M. Burian, M. Dundoulakis, A. Schneider, S. von Delius, H. Feussner. Development, standardization, and evaluation of NOTES cholecystectomy using a transsigmoid approach in the porcine model: an acute feasibility study

NOTES a déjà fait l'objet de commentaires par Bruno Richard-Molard dans un numéro récent de Endoscopy. Cette fois-ci, le journal Endoscopy a réuni dans le même numéro, des articles originaux expérimentaux traitant uniquement de NOTES. N'est-ce pas trop, pourrait on se dire? C'est la politique du rédacteur en chef, Thomas Rosch, de privilégier des publications sur des techniques émergentes.

Pour ceux à qui ce sujet pourtant déjà largement médiatisé aurait échappé, NOTES (chirurgie endoscopique transluminale par les orifices naturels) désigne toutes les techniques qui consistent à passer par les orifices naturels (bouche, anus, vagin), à ouvrir la paroi digestive ou vaginale pour aller réaliser des gestes thérapeutiques dans le péritoine, dans le médiastin, etc, etc et bien entendu à refermer l'ouverture.

Parallèlement à ce numéro d'Endoscopy, vient de se tenir à Göteborg la première réunion européenne sur le sujet, organisée conjointement par l'ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) et l'EAES (European Association of Endoscopic Surgery), réunion intitulée Euro-Notes 2007.

De cette réunion, on retiendra les éléments suivants:

• Tous les pays européens, y compris de l'est (en particulier la Roumanie) sont intéressés. La course est lancée. Une fois de plus en endoscopie et/ou chirurgie, il n'est pas sûr que les recommandations de bonne pratique concernant la recherche soient respectées. Cependant l'importance du pas à franchir fait hésiter, d'où cette réunion destinée à partager les idées sur le sujet. Il semble admis qu'une recherche expérimentale est indispensable pour obtenir une standardisation des gestes. De nombreuses structures expérimentales voient ainsi le jour en Europe. Le problème est qu'il est difficile de juger de la standardisation d'un geste: combien faut-il de procédures sur l'animal avant de faire un “premier cas humain”? Nous sommes encore loin de la rigueur méthodologique concernant l'évaluation des médicaments.

• Chirurgiens et gastroentérologues sont intéressés, un peu plus les chirurgiens cependant. Il a été indiqué à plusieurs reprises que c'est un couple chirurgien (parce qu'il connaît les principes de la chirurgie)-endoscopiste (parce qu'il sait manier les endoscopes souples) qui doit conduire les interventions. A noter que l'endoscopiste dans certains pays n'est pas un hépatogastroentérologue mais un chirurgien.

• L'avenir de la méthode reste incertain, même si certaines équipes sont passées de la phase expérimentale sur l'animal à la phase clinique. Il y a 3 points critiques qui devront être franchis:

  • La maîtrise de ou des voies d'abord: ouverture et fermeture. C'est une question de technologie qui devrait être résolue

  • La maîtrise du geste opératoire une fois sur le site du traitement: il faut que le geste soit aussi bien maîtrisé que par voie laparoscopique par exemple. C'est là encore une question de technologie et de standardisation du geste qui devrait aussi être résolu

  • La maîtrise des risques infectieux: Ce n'est pour l'instant pas évident et il faudra beaucoup de données avant de conclure

• Une réflexion assez fréquente est que les meilleures indications de NOTES ne seront peut-être pas celles pour lesquelles la chirurgie laparoscopique est bien au point (cholécystectomie, appendicectomie), mais celles qui donneront un plus sur le plan médical. Chirurgie de l'obésité et chirurgie oncologique sont souvent citées.

• Une réflexion un peu similaire est que l'argument esthétique (le concept NOSCAR = pas de cicatrice cher aux américains) ne doit pas être l'argument principal mais que ce sont des arguments “plus médicaux” qui doivent conduire à préférer cette méthode par rapport aux méthodes établies

• Une chose est sûre: la pression est telle sur les fabricants et de la part des fabricants que le matériel (endoscopes et accessoires) va évoluer considérablement (endoscopes multibras, sutures, plateforme de travail.) et que l'endoscopie thérapeutique endoluminale va en bénéficier considérablement.

Dans ce numéro, on notera que:

• les idées sont foisonnantes et presque sans limites,

• que les études expérimentales portent sur des nombres très limités de porcs, même si ceux-ci payent et payeront un lourd tribut à l'évolution de cette technique,

• que les études ont tendance à être pour l'instant concentré entre les mains de quelques équipes.

L'équipe de A. Meining et H. Feussner à Munich est proche du passage au premier cas clinique pour la cholécystectomie (pp.854 and 860).

• Etude de l'effet du pneumopéritoine crée par l'endoscopie transgastrique sur des constantes hémodynamiques et respiratoires. Comparaison à une insufflation transpariétale classique.

  • Moyens: 11 animaux, voie transgastrique.

  • Résultats: élévation majeure des pics de pression inspiratoire, modifications hémodynamique mineures, pas d'instabilité hémodynamique ou de désaturation.

  • Commentaires: Etude très intéressante qui confirme ce que l'on observe lors des perforations iatrogènes et qui suggère donc assez logiquement qu'un contrôle strict de la pression d'insufflation est nécessaire. Rien de surprenant quand même.

  • Faisabilité et effets secondaires de la cholecystectomie par voie transcolique.

  • Moyens: 18 animaux, voie transsigmoîdienne.

  • Etapes: préparation du côlon par lavage a l'eau stérile, instillation de liquide puis d'air dans le péritoine par voie percutanée, un trocard spécial pour l'introduction de l'endoscope par voie transcolique, peritoneoscopie avec un endoscope à double canal opérateur, a noter en plus une pince de préhension introduite par voie laparoscopique et la fixation transcutanée de la vésicule. Fermeture de l'ouverture colique par suture.

  • Résultats: pas de complication, 73 minutes de temps moyen pour les 6 derniers porcs.