Commentaire des travaux de D. G. Fong et al. pp. 865 et M. Ryou et al. pp. 881

D. G. Fong, M. Ryou, R. D. Pai, A. Tavakkolizadeh, D. W. Rattner, C. C. Thompson. Transcolonic ventral wall hernia mesh fixation in a porcine model

M. Ryou, D. G. Fong, R. D. Pai, A. Tavakkolizadeh, D. W. Rattner, C. C. Thompson. Dual-port distal pancreatectomy using a prototype endoscope and endoscopic stapler: a natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) survival study in a porcine model

NOTES a déjà fait l'objet de commentaires par Bruno Richard-Molard dans un numéro récent de Endoscopy. Cette fois-ci, le journal Endoscopy a réuni dans le même numéro, des articles originaux expérimentaux traitant uniquement de NOTES. N'est-ce pas trop, pourrait on se dire? C'est la politique du rédacteur en chef, Thomas Rosch, de privilégier des publications sur des techniques émergentes.

Pour ceux à qui ce sujet pourtant déjà largement médiatisé aurait échappé, NOTES (chirurgie endoscopique transluminale par les orifices naturels) désigne toutes les techniques qui consistent à passer par les orifices naturels (bouche, anus, vagin), à ouvrir la paroi digestive ou vaginale pour aller réaliser des gestes thérapeutiques dans le péritoine, dans le médiastin, etc, etc et bien entendu à refermer l'ouverture.

Parallèlement à ce numéro d'Endoscopy, vient de se tenir à Göteborg la première réunion européenne sur le sujet, organisée conjointement par l'ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) et l'EAES (European Association of Endoscopic Surgery), réunion intitulée Euro-Notes 2007.

De cette réunion, on retiendra les éléments suivants:

• Tous les pays européens, y compris de l'est (en particulier la Roumanie) sont intéressés. La course est lancée. Une fois de plus en endoscopie et/ou chirurgie, il n'est pas sûr que les recommandations de bonne pratique concernant la recherche soient respectées. Cependant l'importance du pas à franchir fait hésiter, d'où cette réunion destinée à partager les idées sur le sujet. Il semble admis qu'une recherche expérimentale est indispensable pour obtenir une standardisation des gestes. De nombreuses structures expérimentales voient ainsi le jour en Europe. Le problème est qu'il est difficile de juger de la standardisation d'un geste: combien faut-il de procédures sur l'animal avant de faire un “premier cas humain”? Nous sommes encore loin de la rigueur méthodologique concernant l'évaluation des médicaments.

• Chirurgiens et gastroentérologues sont intéressés, un peu plus les chirurgiens cependant. Il a été indiqué à plusieurs reprises que c'est un couple chirurgien (parce qu'il connaît les principes de la chirurgie)-endoscopiste (parce qu'il sait manier les endoscopes souples) qui doit conduire les interventions. A noter que l'endoscopiste dans certains pays n'est pas un hépatogastroentérologue mais un chirurgien.

• L'avenir de la méthode reste incertain, même si certaines équipes sont passées de la phase expérimentale sur l'animal à la phase clinique. Il y a 3 points critiques qui devront être franchis:

  • La maîtrise de ou des voies d'abord: ouverture et fermeture. C'est une question de technologie qui devrait être résolue

  • La maîtrise du geste opératoire une fois sur le site du traitement: il faut que le geste soit aussi bien maîtrisé que par voie laparoscopique par exemple. C'est là encore une question de technologie et de standardisation du geste qui devrait aussi être résolu

  • La maîtrise des risques infectieux: Ce n'est pour l'instant pas évident et il faudra beaucoup de données avant de conclure

• Une réflexion assez fréquente est que les meilleures indications de NOTES ne seront peut-être pas celles pour lesquelles la chirurgie laparoscopique est bien au point (cholécystectomie, appendicectomie), mais celles qui donneront un plus sur le plan médical. Chirurgie de l'obésité et chirurgie oncologique sont souvent citées.

• Une réflexion un peu similaire est que l'argument esthétique (le concept NOSCAR = pas de cicatrice cher aux américains) ne doit pas être l'argument principal mais que ce sont des arguments “plus médicaux” qui doivent conduire à préférer cette méthode par rapport aux méthodes établies

• Une chose est sûre: la pression est telle sur les fabricants et de la part des fabricants que le matériel (endoscopes et accessoires) va évoluer considérablement (endoscopes multibras, sutures, plateforme de travail.) et que l'endoscopie thérapeutique endoluminale va en bénéficier considérablement.

Dans ce numéro, on notera que:

• les idées sont foisonnantes et presque sans limites,

• que les études expérimentales portent sur des nombres très limités de porcs, même si ceux-ci payent et payeront un lourd tribut à l'évolution de cette technique,

• que les études ont tendance à être pour l'instant concentré entre les mains de quelques équipes.

L'équipe de C.C. Thompson basée au Brigham and Women de Boston est peut-être la mieux structurée et équipée. Elle se focalise sur des interventions ciblées particulières (pp.865 and 881).

• Faisabilité et effets secondaires de la pancréatectomie caudale.

  • Moyens: 5 animaux, voie transcolique et transvaginale.

  • Etapes: Préparation du côlon par lavage d'antibiotiques puis d'antiseptiques, porc en décubitus ventral pour exposer le rétropéritoine, endoscope à double canal opérateur (R-scope avec 2 élévateurs) introduit par voie transcolique, agrafeur automatique introduit par voie vaginale, dissection du rétropéritoine à l'aide d'un dissecteur pneumatique, agrafage et section de la queue du pancréas, fermeture de l'ouverture colique par point T et par endoloops, suivi de 2 porcs pendant 2 semaines.

  • Résultat: succès et absence de complications.

  • Commentaires: Les auteurs indiquent que la technique sera difficile à transférer à l'homme surtout sur un pancréas pathologique.

• Faisabilité de la fixation d'un filet pour traitement d'éventration

  • Moyens: 5 animaux, voie transcolique.

  • Etapes: Préparation du côlon comme dans l'article précédent, introduction d'un filet muni d'aimants par voie transcolique, manipulation et orientation du filet à distance grâce à un bras comportant des aimants, fixation du filet au péritoine par points T, suture du côlon comme dans l'article précédent, suivi de 3 porcs pendant 2 semaines

  • Résultats: péritonéisation du filet dans tous les cas, postionnement transpariétal des points T aléatoire.

  • Commentaires: Une application potentiellement intéressante

Ce numéro pose un peu le problème de l'orientation du journal Endoscopy: Il est probable que les travaux vont se multiplier ainsi que les articles correspondants. Il sera difficile de refuser la publication de ces articles tous originaux. Le journal risque d'être envahi par ces articles et évidemment, ces articles vont “gêner” voire écarter les articles d'endoscopie plus classique, qui intéressent certainement plus l'endoscopiste au quotidien. Peut-être faudra-t-il une section spéciale ou des numéros spéciaux. En tout cas dans l'immédiat, Endoscopy a intérêt à investir dans ces publications qui risquent de “partir” dans des journaux concurrents ou conduire à la création de journaux spécifiques.