Commentaire de travail de E. Masci et al., pp. 1076

E. Masci, G. Minoli, M. Rossi, V. Terruzzi, U. Comin, P. Ravelli, F. Buffoli, A. Lomazzi, M. Dinelli, A. Prada, A. Zambelli, E. Fesce, F. Lella, R. Fasoli, E. M. Perego, E. Colombo, G. Bianchi, P. A. Testoni. Est ce que le nombre de cathétérismes annuels dans un centre modifie la qualité des traitements endoscopiques des calculs de la voie biliaire principale?: étude prospective multicentrique

Ce travail prospectif porte sur la satisfaction des patients ayant eu un cathétérisme biliaire fait par 14 des 25 centres de Lombardie qui ont accepté de participer à l'étude. L'étude ne concerne que le premier cathétérisme chez des patients, sans complication pancréatique ou angiocholitique grave; les patients sont suspects d'être porteurs de calculs, n'ont jamais eu de cathétérisme biliaire ou de chirurgie biliaire auparavant et ont signé un consentement.

Les questionnaires de satisfaction étaient remplis le lendemain des examens puis par téléphone, 1, 6, 12 et 24 mois après. Les volumes discriminants pour les activités des centres étaient fixés arbitrairement à 200 examens par an. Les examens étaient classés en 5 classes de difficulté croissante: 1) ERCP diagnostique, 2) sphinctérotomie et extraction de moins de 2 calculs de 1 cm au plus, 3) même procédé chez des patients avec Billroth II, 4) calculs multiples de plus de 1 cm, 5) pré-coupe , ou lithotritie ou calculs intra- hépatiques. Les complications étaient gradées selon le nombre de jours supplémentaires d'hospitalisation: < 3, entre 4 et 10 ou > 10 jours avec ou sans chirurgie.

Dans la période d'étude (16 mois de juin 2002 à septembre 2003), ces 14 centres ont réalisé 2919 cathétérismes dont 700 ont été considérés comme biliaires pour calculs. Huit centres de faible volume d'actes (125/an, de 70 à 194) et 6 de forte activité (320/an, de 256 à 370) ont participé à l'étude.

Concernant les patients, on peut noter que si seulement 1,4% avaient eu une écho-endoscopie, 7,1% avaient eu une cholangio-IRM et 91,4% une échographie préalable.

La cholangiographie a été obtenue dans 650 des 700 cas (92,9%); des calculs étaient effectivement présents dans 82,9% des cas, dont 1% seulement en intra-hépatique. La liberté complète des voies biliaires a été obtenue dans 86,9% des cas en un seul examen (93%), ou en 2 examens (6,5%) ou en 3 (0,5%). De manière surprenante, les difficultés croissantes en 5 stades n'ont pas été corrélées à des pourcentages d'échecs différents! Il en a été de même pour la comparaison entre les centres d'activité différente (88,4% de clearance complète pour les centres de grande activité comparés à 83,7% pour les centres de petite activité). Les complications principales ont intéressé 53 des 700 patients (7,6%): 29 pancréatites (2 sévères), 10 hémorragies (3 sévères), 4 perforations, 2 problèmes cardio-vasculaires, et 3 chirurgie de nécessité, avec 1 seul décès.

Sur la totalité des patients, 603 (86,3%) ont eu un questionnaire de satisfaction exploitablesoit le lendemain, soit à 1 mois: il en ressort que les patients traités en unité chirurgicale ont eu moins de douleurs que ceux traités en médecine interne, que les explications préalables au gestes étaient de meilleure qualité en unité de faible volume que dans les grands centres. Il n'y avait pas de différence de douleurs entre les patients sédatés aux seules benzodiazépines par rapport à ceux qui avaient eu des benzodiazépines et des opîodes.

A distance, 54 des 667 patients suivis 2 ans avaient encore des douleurs qui ont mené à un nouveau cathétérisme chez 42 d'entre eux, lequel a permis l'extraction de calculs dans 38 cas, tandis que 6 étaient cholécystectomisés!

Il ressort de cette étude que ni les complications, ni l'efficacité du geste ne diffèrent en fonction du volume d'activité des centres ayant participé, en notant cependant que les centres de faible volume avaient néanmoins des endoscopistes expérimentés! Par ailleurs il semble que les chirurgiens italiens qui pratiquent l'endoscopie soient plus efficaces pour expliquer aux patients les gestes et les alternatives possibles que les endoscopistes non chirurgiens!

Le pourcentage de calculs trouvés à 2 ans (6,3%) est enfin, conforme à ce qui est généralement décrit dans la littérature. Un dernier commentaire pour souligner notre chance de pouvoir réaliser en France tous ces examens sous anesthésie générale et non pas sous simple sédation!