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DOI: 10.1055/s-0032-1308894
Commentaire de travail de A. Larghi et al., pp. 1086
Publikationsverlauf
Publikationsdatum:
13. März 2012 (online)
En cas d'œsophage de Barrett, la mucosectomie a été réalisée initialement sur des zones ciblées avec le risque de laisser des localisations synchrones ou des zones à risque justifiant une surveillance rapprochée et obligatoire. La mucosectomie circonférentielle a pour but d'essayer d'éradiquer la totalité de l'épithélium de Barrett visible. Trois séries ayant rapporté leurs résultats ont montré un taux de complication assez faible et un bon résultat sur la qualité de la résection épithéliale, mais le suivi était trop court pour tirer des conclusions définitives.
Le but de ce travail était de publier l'expérience d'une éradication complète du Barrett avec dysplasie de hait grade (DHG) ou de carcinome intramuqueux (CIM) avec des résultats à long terme.
Entre novembre 2001 et novembre 2004, 121 patients présentant un oesophage de Barrett avec DHG ou CIM ont été adressés à ces 2 centres américains (Chicago et New York). Différentes options été proposées: oesophagectomie, mucosectomie ciblée, mucosectomie circonférentielle, traitement de destruction endoscopique (par argon) ou surveillance armée pour des patients présentant uniquement des DHG.
Tous les patients bénéficiaient d'un protocole de biopsies standardisées, d'une échoendoscopie avec éventuellement mini sonde.
La technique utilisée était soit le cap, soit la mucosectomie à l'anse (technique de Soehendra). Les patients étaient en ambulatoire. La résection circonférentielle était débutée à la jonction oeso-gastrique et enlevait la moitié de la circonférence à chaque session. La deuxième résection était réalisée après un intervalle de six à huit semaines. Les îlots résiduels étaient biopsiés et détruits par l'argon.
La résection complète était définie par la disparition totale de l'épithélium de Barrett. La surveillance était réalisée à 3, 6, et 12 mois avec le même protocole de biopsies. Ensuite la surveillance était faite à six mois puis pour les ans.
26 patients ont bénéficié de la mucosectomie endoscopique. Un patient avec une DHG présentait en fait un adénocarcinome invasif et a été opéré. Un autre patient a été retiré de l'étude après avoir présenté une insuffisance cardiaque majeure avant la deuxième session. 24 patients ont terminé l'étude. 11 patients présentaient un Barrett long (supérieur à 3 cm), 13 un Barrett court. L'indication de la mucosectomie endoscopique était une DHG pour 19 patients et un CIM pour 5 patients. La résection muqueuse était réalisée par cap chez 14 patients, à l'anse chez 7 patients, avec les deux techniques pour 3 patients. La destruction à l'argon a été utilisée dans 13 cas.
Des hémorragies contrôlées endoscopiquement ont été observées chez 2 patients, mais aucune perforation. Une sténose oesophagienne précoce a été traitée par dilatation au ballon (type CRE). Pour les 19 patients qui présentaient une DHG, le diagnostic a été confirmé chez 10 patients. L'analyse histologique montrait en fait dans 7 cas des CIM. Une dysplasie de bas grade était retrouvée dans 2 cas. Chez les cinq patients retenus pour CIM le diagnostic a été confirmé dans trois cas. Chez un patient il existait une DHG, chez le dernier patient aucune lésion n'était retrouvée.
Les patients ont été surveillés en moyenne 28 mois. L'éradication persistante était démontrée chez 21 patients (87,5%). Chez trois patients les biopsies ont retrouvé une muqueuse de Barrett qui a pu être reprise en mucosectomie chez l'un d'entre eux.
Les auteurs concluent sur la qualité de l'éradication de la totalité de l'oesophage de Barrett et à la pertinence de cette approche compte tenu du caractère souvent multifocal des lésions de DHG ou des CIM. Ils proposent donc cette thérapeutique comme alternative à la chirurgie, des études ultérieures restant nécessaires pour la valider.