Behandlung der Rhizarthrose - Interposition, Suspension oder alleinige Trapezektomie

J Hand Surg Am. 2012; 37: 411–417

In einer Follow-up Studie überprüften Soham Gangopadhyay et al, inwieweit die Ergebnisse einer einfachen Trapezektomie (T) verbessert werden können, indem dieses Verfahren mit der Sehneninterposition des M. Palmaris longus (T + PL) kombiniert oder die Rekonstruktion der Bandstrukturen und Sehneninterposition der hälftig gestielten M. Flexor carpi radialis, nach der Methode von Burton und Pellegrini (T + LRTI), einbezogen wurde. Dazu wurden 153 Frauen mit insgesamt 174 Daumensattelgelenken in 3 Gruppen randomisiert, die entweder nach den Methoden T, T + PL oder T + LRTI operiert wurden. Bei allen Frauen wurde der trapeziale Hohlraum mit Kirschnerdraht stabilisiert, der nach 4 Wochen entfernt wurde. Ebenso erfolgte die Ruhigstellung des Sattelgelenkes bei allen Studienteilnehmern mit einer Daumenspica für 6 Wochen. Die Autoren überprüften das Ergebnis bei insgesamt 153 Daumen frühestens 5 Jahre nach der Operation (median 6 Jahre; mit einer Spanne von 5 – 18 Jahren) anhand von subjektiven und objektiven Kriterien von Schmerz, Funktion und Kraftentwicklung.

Alle 3 Operationsmethoden führten bei insgesamt 120 Patienten (78 %) unterschiedslos zu einer guten Reduktion der Schmerzsymptomatik bereits nach 1 Jahr und hielten auch über einen langen Zeitraum an. Ebenso unterschieden sich Griffstärke und Spitzgriffkraft nicht innerhalb der untersuchten Gruppen und auch die Beweglichkeit des Daumens war vergleichbar. Während die, 1 Jahr nach der Operation erreichte Griffstärke erhalten blieb, ließ die Spitzgriffkraft mit der Zeit nach, allerdings unabhängig vom gewählten Operationsverfahren.

Fazit

Nach den Ergebnissen dieser Untersuchung führen die zitierten Operationsverfahren in einer Follow-up-Zeit zwischen 5 – 18 Jahren zum gleichen Ergebnis. Demnach scheinen Rekonstruktionen der Bandstrukturen oder Sehneninterposition keine Vorteile zu bringen. Vielmehr bleibt die Entfernung des Trapeziums der entscheidende Aspekt des operativen Vorgehens.

Richard Kessing, Zeiskam

Kommentar

Dr. Martin Richter, Klinik für Handchirurgie, Malteser Krankenhaus Bonn/Rhein-Sieg, Von-Hompesch-Str. 1, 53123 Bonn

Der vorliegende Artikel der Arbeitsgruppe um Tim R. C. Davis ist prinzipiell eine weitere Verlaufsbeobachtung der Ergebnisse der schon 1997 mit ersten Ergebnissen und 2004 mit 1-Jahresergebnissen veröffentlichten randomisierten Studie zur Behandlung der Rhizarthrose.

Die Aufteilung in 3 Gruppen mit je ca. 60 Patienten lässt nur eine relativ große Differenz bei den verschiedenen Verfahren (einfache Trapezektomie, Trapezektomie + Palmaris longus Interposition und LRTI) statistisch nachweisen. Eine Fallzahlberechnung fand vor Studienbeginn scheinbar nicht statt. Dennoch decken sich die Ergebnisse im Wesentlichen mit denen der Multicenterstudie der Deutschen Gesellschaft für Handchirurgie (DGH), bei der nach entsprechender Fallzahlbestimmung 270 Patienten für die einfache Trapezektomie oder die Resektionsarthroplastik nach Epping randomisiert wurden. Dort wurde bei der 2-Jahresnachuntersuchung ebenfalls kein statistisch signifikanter Unterschied für Schmerz, Beweglichkeit, Kraft und Proximalisierung nachgewiesen.

Auch andere Arbeiten (Kriegs Au 2004, de Smet 2004, Belcher 2000, Field 2007) haben gezeigt, dass die einfache Trapezektomie im Kurzzeitverlauf (1 Jahr) den Suspensions- und Interpositionsplastiken nicht unterlegen ist.

An der aktuellen Arbeit von Gangopadhyay et al. ist interessant, dass sich diese Ergebnisse auch in längeren Beobachtungszeiträumen (5 – 18 Jahre post-OP; Median 6 Jahre) stabilisieren. Es lassen sich nicht nur keine Unterschiede zwischen den Gruppen nachweisen, sondern es zeigt sich auch, dass die guten Ergebnisse der Resektionsarthroplastiken am Daumensattelgelenk über die Zeit stabil sind. Schon Tomaino hatte 1994 – allerdings nur bei 24 Patienten – nach 9 Jahren identische Ergebnisse zum 2-Jahresresultat publiziert. Dies deckt sich auch mit unserer Erfahrung, dass Resektionsarthroplastiken des Daumensattelgelenkes, wenn sie funktionieren, eigentlich keine Spätkomplikationen besitzen. Patienten, die nach erfolgreicher Resektionsarthroplastik mit Komplikationen oder wiederkehrenden Beschwerden unsere Sprechstunden aufsuchen, sind tatsächlich nicht bekannt. So konnte sich auch trotz vieler Versuche und Modelle die prothetische Versorgung der Daumensattelgelenksarthrose bis heute nicht durchsetzen und die Resektionsarthroplastik ist weiter weltweit der Goldstandard in der operativen Rhizarthrosebehandlung.

Die vielen Veröffentlichungen zur Gleichwertigkeit der einfachen Trapezektomie mit den Suspensions- und Interpositionsarthroplastiken sollte nicht darüber hinwegtäuschen, dass auch die einfache Trapezektomie eine Art Stabilisierung des Daumenstrahls beinhaltet, nämlich eine stabile einengende Kapselnaht. Seit fast 3 Jahren führen wir in unserer Abteilung nahezu ausschließlich die einfache Trapezektomie mit entsprechender Kapselnaht durch. Intraoperativ ist es immer wieder beeindruckend wie instabil sich der Daumen nach der Trapezektomie darstellt und wie sehr die Proximalisierung durch eine raffende Kapselnaht eingeschränkt wird und die Subluxationsstellung des 1. Mittelhandknochens aufhebt. Wird dies beachtet, lassen sich mit der einfachen Trapezektomie langfristig gute Ergebnisse bei vergleichsweise geringerer Komplikationsrate erzielen.

Literatur beim Verfasser

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