Lungenödem im Rahmen einer pulmonalen Leukostase bei akuter myeloischer Leukämie

Einführung

Die Ursachen eines Lungenödems sind vielfältig und stellen häufig einen lebensbedrohlichen Zustand dar. Der nachfolgende Fall demonstriert die Problematik im Krankheitsverlauf und in der speziellen Diagnostik dieses Krankheitsbilds.

Die Leukostase ist eine seltene Komplikation der Hyperleukozytose. Eine Aggregation von Blasten in den Gefäßen führt zu einer Viskositätserhöhung, wodurch eine Mikrozirkulationsstörung hervorgerufen wird. Klinisch manifest wird die Leukostase unter anderem renal als Nierenvenenthrombose, zerebral als Sinusvenenthrombose oder, wie in diesem Falle, pulmonal.

Die Hyperleukozytose (Leukozyten > 100 000/µl) als prädisponierender Faktor der Leukostase tritt meist im Rahmen einer akuten Leukämie auf, z. B. im Rahmen einer akuten lymphatischen Leukämie (bis zu 10 – 30 %) oder akuten myeloischen Leukämie (bis zu 5 – 13 %) (Majhail NS et al. Cleve Clin J Med 2004; 71: 633 – 637).

Fallbeschreibung

Eine 60-jährige Patientin wurde zur Einleitung der Konsolidierungs-Chemotherapie aufgrund einer akuten myeloischen Leukämie (AML) aufgenommen. Die Leukämie war zu diesem Zeitpunkt weder im peripheren Blutausstrich noch im Knochenmarkpunktions-Befund nachweisbar.

Aufgrund einer chemotherapieassoziierten Herzinsuffizienz verzögerte sich die Therapie-Fortführung. In diesem therapiefreien Intervall besserte sich die kardiale Symptomatik, es wurde jedoch ein kontinuierlicher Leukozyten-Anstieg auf > 20 000/µl innerhalb von ca. 2 Wochen beobachtet ([Abb. 1]). Dann klagte die Patientin über Luftnot. Zur Abklärung wurde ein Röntgen-Thorax an „Tag 1“ durchgeführt ([Abb. 2a]), welches einen unauffälligen Befund zeigte. Bei persistierender Symptomatik wurde an „Tag 3“ ein erneutes Röntgenbild angefertigt, welches bei einer zunehmend unscharf abgrenzbaren Hilusregion beidseits als kardiale Stauung gewertet wurde ([Abb. 2b]). Bei weiter steigenden Leukozytenzahlen (> 35 000/µl) wurde an „Tag 4“ gemäß den aktuellen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) für „Infektiöse Komplikationen nach Hochdosischemotherapie“ zur Suche eines Infektfokus ein Thorax-CT durchgeführt ([Abb. 3], [4]), in unserem Hause üblicherweise in Low-dose-Technik und ohne i. v. Kontrastmittelgabe (Spiral-CT in 24 × 1,2 mm; Dosismodulation mit 70 Referenz-mAs; Pitchfaktor 1,2; primäre Rekonstruktionen in 2 mm Schichtdicke). Hierbei zeigte sich ein schmetterlingsförmiges Lungenödem mit einem diffusen Milchglasphänomen und Verdickung der inter- und intralobulären Septen, an ein „Crazy-paving“-Muster erinnernd.

Abb. 1 Leukozytenzahlen im Verlauf. Man beachte den verzögerten Anstieg der Leukozyten an Tag 1 und 3, der Zeitraum, in dem die Lungenveränderungen nachweisbar wurden. Man fragte sich, wo die Leukozyten blieben, bis sie an Tag 5 in der Lunge „entdeckt“ wurden.

Abb. 2 a Tag 1 mit einem unauffälligen Befund. b Tag 3 mit einer als kardialer Stauung gewerteten zunehmend unscharf abgrenzbaren Hilusregion.

Abb. 3 Low-dose-Lungen-CT an Tag 4 in koronarer Reformation. Bild des perihilären Schmetterlingsödems.

Abb. 4 Low-dose-Lungen-CT an Tag 4 in 2 axialen Schichten auf unterschiedlicher Höhe sowie einer Ausschnittsvergrößerung. Bild eines diffusen Milchglasphänomens und verdickten inter- und intralobulären Septen.

Differenzialdiagnostisch wurde aufgrund des CT-Befunds zunächst an eine opportunistische Infektion durch Pneumocystis-jirovecii oder den Zytomegalie-Virus gedacht. Eine medikamenteninduzierte Lungenveränderung als Folge der Chemotherapie wurde ebenfalls in Erwägung gezogen. Eine kardiale Genese wurde ausgeschlossen, es fehlte ein Pleuraerguss, und es ließen sich kaum subpleural betonte, interlobulär verdickte Septen nachweisen.

Weitere Differenzialdiagnosen wie Alveolarproteinose, idiopathische interstitielle Pneumonien oder Sarkoidose wurden aufgrund des fehlenden Bezugs zu einer chemotherapierten, immungeschwächten Leukämiepatientin hinten angestellt. Es konnte ausgeschlossen werden, dass das Lungenödem durch Inhalationsnoxen oder Massivtransfusionen hervorgerufen wurde. Ursachen wie Lungenembolie, welche einer i. v. Kontrastmittelgabe bedurft hätten, stellen eine unübliche Komplikation im Rahmen einer Hochdosis-Chemotherapie dar und wurden aufgrund einer nicht plötzlich aufgetretenen Luftnot nicht in Erwägung gezogen.

Am Folgetag der CT („Tag 5“) wurde zur weiteren Abklärung eine bronchoalveoläre Lavage (BAL) durchgeführt. Im Ausstrich des Bronchialsekrets zeigte sich eine Blastenansammlung. Somit war als Ursache der Luftnot eine Leukostase durch eine Blastenkrise im Rahmen eines Leukämierezidivs anzunehmen. Rasch wurde die Chemotherapie fortgesetzt. Die Leukozytenzahlen im peripheren Blut waren zu diesem Zeitpunkt weiter angestiegen (> 45 000/µl). Am „Tag 6“ entwickelte die Patientin ein Acut Respiratory Distress Syndrome (ARDS) und wurde beatmungspflichtig. Am „Tag 7“ verstarb die Patientin an den Folgen dieser Erkrankung. Eine Obduktion wurde abgelehnt.