Interventioneller LAA-Verschluss – der „Stöpsel“ als Lösung aller Probleme?

Zusammenfassung

Etwa 10 % aller ischämischen Schlaganfälle sind die Folge von Vorhofthromben verursacht durch Vorhofflimmern. 90 % der Vorhofthromben bei nicht valvulärem Vorhofflimmern befinden sich im linken Vorhofohr. Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten hat sich wegen der erwiesenen Reduktion des Schlaganfallrisikos als Therapie der Wahl etabliert. Vitamin-K-Antagonisten haben jedoch ein enges therapeutisches Fenster und sind mit wichtigen Arznei- und Nahrungsmittelinteraktionen behaftet. Die Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten erfordert deshalb Patientenkooperation und lebenslängliche Laboruntersuchungen. Neuere orale Antikoagulanzien mit breiterem therapeutischen Fenster und weniger Arznei- und Nahrungsmittelinteraktionen sind deshalb entwickelt und kürzlich auch zur Thromboembolieprophylaxe bei nicht valvulärem Vorhofflimmern zugelassen worden. Dabigatran ist mindestens genauso wirksam wie Vitamin-K-Antagonisten in der Prävention des Schlaganfalls. Da alle Antikoagulanzien jedoch mit einem Blutungsrisiko verbunden sind, werden viele Patienten trotz erhöhtem Schlaganfallrisiko nicht mit Antikoagulanzien behandelt. Daher sind alternative Konzepte erforderlich. Vor Kurzem haben 2 Vorhofohrokkluder CE-Mark erhalten. In einer randomisierten Studie hat sich der Vorhofohrverschluss mit dem Watchman-Okkluder als ebenso wirksam erwiesen wie die Antikoagulation mit Warfarin. Ein zweiter Okkluder, der Amplatzer Cardiac Plug, wird derzeit hinsichtlich seiner Wirksamkeit gegenüber Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten untersucht. In der bisher einzigen abgeschlossenen randomisierten Studie erhielten Patienten, die mit einem perkutanen Vorhofohrverschluss behandelt wurden, zwar vorübergehend Antikoagulation, es gibt jedoch Hinweise, dass der Vorhofohrverschluss auch bei Patienten mit absoluter Kontraindikation zur Antikoagulation auch ohne vorübergehende Antikoagulation sicher durchgeführt werden kann. Ähnlich der Therapie mit Antikoagulanzien ist der perkutane Vorhofohrverschluss nicht risikofrei. Insbesondere Perikardblutungen, Thrombusformation auf der Okkluderoberfläche und unvollständiger Verschluss sind zu bedenken. Ziel des vorliegenden Artikels ist eine kurze Zusammenfassung wichtiger Aspekte des perkutanen Vorhofohrverschlusses.

Abstract

Approximately 10 % of ischemic strokes are the consequence of left atrial thrombi caused by atrial fibrillation (AF). Ninety percent of all left atrial thrombi in non-valvular AF are located in the left atrial appendage (LAA). Anticoagulation (AC) with Vitamin K antagonists (VKA) has been the mainstay of therapy in patients with AF because of its proven stroke risk reduction. Nonetheless, VKA have a very narrow therapeutic window and are subject to drug – drug and dietary interactions. Hence, they require significant patient cooperation and frequent laboratory follow-up. Novel anticoagulants with more favorable therapeutic windows and less drug or dietary interferences have been explored. Dabigatran has been shown to be at least non-inferior to warfarin regarding stroke prevention. However, all anticoagulants are associated with a bleeding risk. Therefore, many patients with significant stroke risk are not treated with AC. Hence, alternative concepts are needed. Recently, two percutaneously implanted LAA occluders have received CE mark. The Watchman LAA occluder has been shown to be non-inferior to warfarin in stroke prevention. In addition, the Amplatzer Cardiac Plug is currently undergoing evaluation. Though in the only randomized trial to date LAA occlusion was followed by temporary AC, preliminary data suggest that implantation of the Watchman device may be safe in patients with absolute contraindications to AC. Similar to AC, device closure of the LAA is associated with risks, most notably periprocedural pericardial hemorrhage, device-associated thrombus formation and incomplete closure. Aim of this article is to summarize the current status of percutaneous LAA occlusion.

Schlüsselwörter

Schlaganfall - Vorhofflimmern - perkutaner Vorhofohrverschluss - Antikoagulation

Key words

stroke - atrial fibrillation - percutaneous left atrial appendage closure - anticoagulation

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