Imaging Findings in H3N2-related Pulmonary Infection – Bildgebung pulmonaler Komplikationen bei H3N2-Influenza

Influenza ist ein RNA-Virus, welches zur Familie der Orthomyxoviren gezählt wird. Entsprechend seiner nucleoproteinen Antigene und Matrixproteine wird es in 3 Typen (A, B, C) eingeteilt.

Influenza ist eine häufige Ursache von Erkrankungen des unteren Respirationstraktes und der jährlichen saisonalen Grippe, sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen. Die Übertragung erfolgt durch Tröpfcheninfektion. Die Inkubationszeit wird mit 1–7 Tagen angegeben.

Meist zeigt sich ein milder und selbstlimitierender Verlauf. Charakteristisch ist ein plötzlicher Erkrankungsbeginn mit Fieber. Weitere Symptome sind typischerweise Halsweh, trockener Reizhusten, Myalgie, Kopfschmerzen und Rhinorrhoe.

Eine durch die Influenza hervorgerufene Pneumonie ist selten, aber wenn sie auftritt, ist meist Influenza A die zugrundeliegende Ursache (Greenberg SB. Infect Dis Clin North Am 1991; 5: 603–621). Bei einem kleinen Prozentsatz kommt es zu einem schweren Verlauf, der innerhalb von 24 h zum Tode führen kann (Oliveira FC, Marik, PF, Colice C; Chest 2001; 119). Hier sind v. a. Hochrisikogruppen betroffen, zu denen Kinder unter 5 Jahren, Erwachsene über 65 Jahre, Schwangere, Patienten mit chronischen Erkrankungen oder immunsupprimierte Patienten zählen (Bradley SF. Postgrad Med 1996; 99: 138–139, 143–149). Der Typ-A-Virus ist der virulenteste Subtyp und mutiert sehr einfach. Es werden mehrere Untertypen von Typ A je nach Auftreten der Oberflächenglykoproteine Hämagglutinin (H1-H16) und Neuraminidase (N1-N9) unterschieden (WHO, 1980). Wir beobachteten in diesem Frühjahr mehrere Influenza-Pneumonie-Fälle, welche durch H3N2 verursacht wurden. Ein Erregernachweis wurde in allen Fällen mittels PCR aus Nasen- oder Rachenabstrich oder aus Sekreten der unteren Atemwege durchgeführt.

Der Subtyp H3N2 ist v. a. in Europa und den USA verbreitet. Ein weltweiter Ausbruch dieses Subtyps war 1968 die Ursache einer Pandemie (als Hongkong-Grippe bezeichnet).

Laborchemisch fallen bei Erkrankten erhöhte Serum-Laktatdehydrogenase- und Kreatinkinasespiegel auf sowie eine Lymphopenie. In wenigen Fällen trat eine zusätzliche Thrombozytopenie auf.

Eine entscheidende Rolle bei der Prävention von Influenza und damit assoziierte Komplikationen ist die Impfung. Diese wird von der STIKO v. a. für Personen > 60 Jahre empfohlen, für Schwangere und Personen mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge verschiedener Grundleiden oder durch erhöhten Publikumsverkehr z. B. medizinisches Personal.

Influenza H3N2 ist sensibel gegenüber Oseltamivir und Zanamivir und resistent gegenüber Amantadin und Rimantadin. Eine antivirale Medikation wird v. a. bei Hochrisikopatienten und bei Verdacht auf einen schweren Verlauf der Erkrankung, am effektivsten innerhalb der ersten 48 h nach Ausbruch der Erkrankung, angewendet (CDC. MMWR 2011; 60).

Pulmonale Komplikationen bei Influenza sind primäre Influenza-Pneumonien durch das Virus selbst, bakterielle Pneumonien nach Superinfektion und Exacerbationen chronischer Lungenerkrankungen.

Es gibt kaum Beschreibungen der radiologischen Manifestationen bei H3N2-Influenza-Pneumonien. Von H1N1-Pneumonien gibt es dagegen mehrere bildgebende Beschreibungen der pulmonalen Komplikationen (Marchiori E et al. Eur J Radiol 2010; 74: 93–98; Elicker BM et al. Emerg Radiol 2010; 17: 299–307).

Die vorherrschenden Veränderungen sind hier fleckige Konsolidierungen oft mit nodulärem Erscheinungsbild, welche uni- und bilateral sowie multifokal v. a. in den unteren und mittleren Lungenzonen vorkommen. Fokale und multifokale Konsolidierungsareale mit milchglasartigen Opazitäten (Ground-Glass Opacity) und intermediär dichten infiltrativen Veränderungen (crazy paving) sind häufig. Diese können ein vorwiegend subpleurales, peribronchiales, lobuläres oder gemischtes Verteilungsmuster aufweisen. Die milchglasartigen Opazitäten sind in 1. Linie Ausdruck einer Dichteanhebung des interstitiellen Gewebes durch Flüssigkeit, Zellen, einem partiellem Alveolarkollaps oder durch ein gesteigertes alveoläres Blutvolumen. Zusätzlich werden oft retikuläre Zeichnungsvermehrungen, respektive Verdickungen der Interlobulärsepten beschrieben. Typisch für eine Erkrankung der unteren Luftwege und gewöhnlich vorzufinden bei viralen Infektionen sind außerdem Tree-in-bud- und Mosaikmuster als Ausdruck einer infektiösen oder entzündlichen Bronchiolitis der kleinen Luftwege in Begleitung von Obstruktionen (Ketai LH. AJR Am J Roentgenol 2009; 193: 1486–1487).

Auch in den von uns ausgewerteten Bildern von mit H3N2 infizierten Patienten konnte diese weite Bandbreite an pulmonalen Veränderungen beobachtet werden. Diese sind für eine virale Pneumonie suggestiv, aber nicht spezifisch. Daher müssen einige andere Erkrankungen als Differenzialdignose, z. B. Clamydien, Mycoplasmen oder Legionellen, erwogen werden. Ebenso wie für H1N1 beschrieben scheinen mediastinale und hiläre Lymphadenopathien sowie größere Pleuraergüsse untypisch für eine H3N2-Pneumonie zu sein und sind als mögliche Differenzierung zu verwenden.

H3N2-Pneumonien zeigen ein polymorphes Erscheinungsbild ([Abb. 1],[2],[3],[4]). Die unterschiedlichen Veränderungen sind am ehesten Ausdruck einer viralen Pneumonie, welche im Verlauf von einer bakteriellen Superinfektion begleitet werden kann.

Abb. 1 Projektionsradiografisch zeigen sich mäßige interstitielle Infiltrate beidseits perihilär (a). Die axialen CT-Schichten zeigen außerdem eine flächige milchglasartige Opazität v. a. unilateral zentral im rechten Oberlappen (b) sowie zentrilobuläre fleckige milchglasartige Opazitäten im rechten Unterlappen.

Abb. 2 Die axialen CT-Schichten zeigen ein vorwiegend interstitielles zentrilobuläres Infiltrationsmuster (a, b) mit peripheren milchglasartigen Opazitäten (b) und diffusen nodulären Verdichtungen bilateral im Bereich des Unterlappens (c, d).

Abb. 3 Die Röntgenaufnahme zeigt eine interstitielle Zeichnungsvermehrung mit bilateralen Konsolidierungsarealen (a-c). Die CT-Bilder zeigen bilaterale, multifokale Konsolidierungsareale sowie milchglasartige Opazitäten und intermediär dichte Infiltrate (crazy paving), die sich mit normal belüfteten Lungensegmente abwechseln (Mosaik-Muster).

Abb. 4 Die Röntgen-Thorax-Aufnahme zeigt bilateral ausgeprägte pneumonische konsolidierende Infiltrate mit positivem Bronchopneumogramm (a). In den axialen CT-Bildern zeigen sich milchglasartige Opazitäten sowie fokale und lobuläre Konsolidierungen mit positivem Bronchopneumogramm und teilweise schon Einschmelzungen am ehesten als Zeichen der bakteriellen Superinfektion (b, c).

Keine der bildgebenden Befunde ist spezifisch für eine H3N2-Infektion. Dennoch sind diese in Zusammenschau mit den klinischen Symptomen und den Laborbefunden ein wichtiger Wegweiser zur Diagnosestellung der Influenza und ermöglichen darüber hinaus Hinweise auf den Schweregrad, begleitende Komplikationen und Verlauf der Erkrankung.

Betz M, Beck R, Hetzel J, Horger M, Tübingen