Simultane roboterassistierte laparoskopische Zystektomie und laparoskopische Nephrektomie: Erste Erfahrungen an 3 Patienten mit Kurzzeit-Follow-up

Zusammenfassung

Hintergrund:

Das Standardtherapieverfahren für das muskelinvasive Harnblasenkarzinom (MIBC) bildet weiterhin die offene radikale Zystektomie (RC), wobei in den letzten Jahren in einigen Zentren die roboterassistierte RC etabliert werden konnte. Das MIBC mit begleitender re­naler Pathologie (Karzinom, Funktionslosigkeit) kann indikationsbildend für die RC mit simultaner Entfernung der entsprechenden Niere sein. In der vorliegenden Untersuchung berichten wir von unseren ersten 3 Patienten, bei denen zur Aufrechterhaltung des minimal-invasiven Therapieansatzes die roboterassistierte RC mit der ­laparoskopischen Nephrektomie kombiniert wurde.

Patienten und Methoden:

Zwischen Januar und September 2010 führten wir bei 3 männlichen Patienten (mittleres Alter: 66 Jahre) mit MIBC und renaler Co-Pathologie (2×funktionslose Niere rechts, 1×Nierenbeckenkarzinom links) die simultane roboterassistierte RC und laparo­skopische Nephrektomie durch. Klinische und pathologische Kriterien sowie perioperative Komplikationen wurden prospektiv aufgezeichnet. Die 3 Patienten wurden mit einem Mindest-Follow-up-von 18 Monaten nachbeobachtet.

Ergebnisse:

In allen 3 Fällen wurde zuerst die Niere transperitoneal-laparoskopisch präpariert und am Gefäßstiel abgesetzt, anschließend erfolgte die roboterassistierte RC mit Präparatbergung über einen 10 cm großen Medianschnitt. Über diesen Zugang wurde bei allen Patienten extrakorporal ein Ileum-Conduit als Harnderi­vation gebildet. Die mittlere OP-Zeit (inklusive ­Nephrektomie, Ankopplung, RC mit extendierter Lymphadenektomie) betrug 7 Stunden (6,5–7,5 h). Der intraoperative Blutverlust war im Mittel 330 ml, bei einem Patienten wurde eine perioperative Komplikation Grad 2 gemäß der Clavien-Dindo Klassifikation festgestellt (1×Grad 1, 1×ohne perioperative Komplikationen). Es wurden durchschnittlich 32 (22–46) Lymphknoten entfernt, wobei alle Patienten einen pN0-Status aufwiesen. Die pathologischen Tumorstadien des MIBC betrugen pT3a, pT3b und pT4a. Das eine Nierenbeckenkarzinom war auf die Lamina propria begrenzt, bei einem weiteren Patienten lag der Zufallsbefund eines inzidentellen Prostatakarzinoms vor. Alle histopathologischen Befunde wiesen für die verschiedenen Karzinome einen R0-Status nach. Der durchschnittliche stationäre Aufenthalt betrug 17 (16–19) Tage. In einem Nachbeobachtungszeitraum von 18–26 Monaten blieben alle Patienten ohne weitere postoperative Komplikationen und ohne Hinweise für ein Tumorrezidiv.

Schlussfolgerung:

Hier erfolgt die Vorstellung der ersten Serie einer simultanen roboterassistierten RC und laparoskopischen Nephrektomie zur Aufrechterhaltung des minimal-invasiven operativen Zugangsweges in entsprechender Indikation. Es wurde gezeigt, dass dieser Eingriff ohne essenzielle perioperative Morbidität möglich und zudem mit guten onkologischen Frühergebnissen durchführbar ist. Die Langzeitdaten unserer Patienten sowie die Ergebnisse weiterer Serien sind notwendig, um den Stellenwert dieses komplexen operativen Ansatzes abschließend bewerten zu können.

Abstract

Background:

The standard treatment for the muscle-invasive bladder cancer (MIBC) adheres to the open radical cystectomy (RC), although in the last few years the RC was established in some centres. The MIBC with simultaneous renal pathology (carcinoma, loss of function) can be a reason for an RC in combination with a nephrectomy. In the present paper we give a report about our first 3 patients in whom we combined the robotic RC with a laparoscopic nephrectomy as a minimally invasive treatment.

Patients and Methods:

Between January and September 2010 3 male patients (average age 66 years) with MIBC and an associated renal pathology (2×loss of function, 1×upper tract carcinoma) were treated by the simultaneous robot-assisted RC and laparoscopic nephrectomy at our hospital. Clinical and pathological criteria, surgical techniques and preoperative complications were recorded prospectively. Follow-up of the 3 patients continued for at least of 18 months.

Results:

In all 3 cases primarily the kidney was prepared in a transperitoneal-laparoscopic way and clipped by the vessel pedicle, then the robot-assisted RC followed and specimens were removed through a 10-cm median laparotomy. In all cases an ileum conduit was built extracorporally in using this way. The median OP time (including nephrectomy, connection of Da-Vinci, RC with extended lymph node dissection) amounted to 7 h (6.5–7.5 h) in total. The intraoperative blood loss was 330 mL on average. One of our patients showed a grade 2 complication following the Clavien-Dindo classification (1×grade 1, 1×without perioperative complications). On average 32 (22–46) lymph nodes were taken out, whereby all patients showed a pN0 status. The pathological stagings of MIBC were pT3a, pT4a and pT4b. With one patient the cancer of the renal pelvis was limited to the lamina propria, with another patient an incidental prostate cancer was detected. All histopathological findings of the different cancers showed negative surgical margins. The median hospitalisation time was 17 (16–19) days. In an 18- to 26-month follow-up period all patients ­remained without any further postoperative complications and ­without a tumour relapse.

Conclusion:

In this paper we have described the surgical steps of a small series of simultaneous robot-assisted RC and laparoscopic nephrectomy as a minimally invasive treatment in case of a specific indication. As a result of our report, we show that this surgical technique is possible without essential perioperative morbidity and with satisfying oncological results. Long-term data of our patients and results of any further studies are crucial to evaluate the efficiency of this complex surgical method.

Schlüsselwörter

muskelinvasives Harnblasenkarzinom - roboterassistierte radikale Zystektomie - simultane laparoskopische Nephrektomie - Komplikationen - onkologische Sicherheit

Key words

muscle-invasive bladder cancer - robot-assisted radical cystectomy - simultaneous laparoscopic nephrectomy - complications - oncological safety

*

^* Vortragspräsentation: Vorgestellt auf dem 3. Deutschen Robotischen Urologie-Symposium (DRUS) 2011 in Ingolstadt.

• Literatur

• 1 Stenzl A, Cowan NC, De Santis M et al. European Association of Urology (EAU). Treatment of muscle-invasive and metastatic bladder cancer: update of the EAU guidelines. Eur Urol 2011; 59 (06) 997-1008
• 2 Haber GP, Crouzet S, Gill IS et al. Laparoscopic and robotic assisted radical cystectomy for bladder cancer: a critical analysis. Eur Urol 2008; 54 (01) 54-62
• 3 Challacombe BJ, Bochner BH, Dasgupta P et al. The role of laparoscopic and robotic cystectomy in the management of muscle-invasive bladder cancer with special emphasis on cancer control and complications. Eur Urol 2011; 60 (04) 767-775
• 4 Nix J, Smith A, Kurpad R et al. Prospective randomized controlled trial of robotic versus open radical cystectomy for bladder cancer: perioperative and pathologic results. Eur Urol 2010; 57 (02) 196-201
• 5 Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991; 146 (02) 278-282
• 6 Walton TJ, Novara G, Matsumoto K et al. Oncological outcomes after laparoscopic and open radical nephroureterectomy: results from an international cohort. BJU Int 2011; 108 (03) 406-412
• 7 Ching CB, Li J, Gill IS et al. Functional and oncologic outcomes of bilateral open partial nephrectomy versus bilateral laparoscopic partial nephrectomy. J Endourol 2011; 25 (07) 1193-1197
• 8 Deng DY, Meng MV, Grossfeld GD et al. Simultaneous laparoscopic management of 3 urological malignancies. J Urol 2002; 167 (05) 2125-2126
• 9 Barros R, Frota R, Stein RJ et al. Simultaneous laparoscopic nephroureterectomy and cystectomy: a preliminary report. Int Braz J Urol 2008; 34 (04) 413-421
• 10 Ou YC, Yang CR, Yang CK et al. Simultaneous robot-assisted nephroureterectomy and cystectomy in patients with uremia and multifocal urothelial carcinoma. J Endourol 2011; 25 (06) 979-984
• 11 Karl A, Carroll PR, Gschwend JE et al. The impact of lymphadenectomy and lymph node metastasis on the outcomes of radical cystectomy for bladder cancer. Eur Urol 2009; 55 (04) 826-835
• 12 Dindo D, Demartines N, Clavien PA et al. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004; 240 (02) 205-213
• 13 Charlson ME, Pompei P, Ales KL et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 1987; 40 (05) 373-383
• 14 May M, Gralla O, Knoll N et al. Erectile dysfunction, discrepancy between high prevalence and low utilization of treatment options: results from the ‘Cottbus Survey’ with 10 000 men. BJU Int 2007; 100 (05) 1110-1115
• 15 May M, Herrmann E, Bolenz C et al. Association between the number of dissected lymph nodes during pelvic lymphadenectomy and cancer-specific survival in patients with lymph node-negative urothelial carcinoma of the bladder undergoing radical cystectomy. Ann Surg Oncol 2011; 18 (07) 2018-2025
• 16 Stein JP, Lieskovsky G, Cote R et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol 2001; 19 (03) 666-675
• 17 El-Tabey NA, Shoma AM. Port site metastases after robot-assisted laparoscopic radical cystectomy. Urology 2005; 66 (05) 1110
• 18 Epplen R, Pfister D, Heidenreich A. Peritoneal carcinomatosis ­after robotic-assisted radical cystectomy. Urologe A 2011; 50 (11) 1435-1437
• 19 Shabsigh A, Korets R, Vora KC et al. Defining early morbidity of radical cystectomy for patients with bladder cancer using a standardized reporting methodology. Eur Urol 2009; 55 (01) 164-174
• 20 Svatek RS, Fisher MB, Matin SF et al. Risk factor analysis in a contemporary cystectomy cohort using standardized reporting methodology and adverse event criteria. J Urol 2010; 183 (03) 929-934
• 21 Hayn MH, Hellenthal NJ, Hussain A et al. Defining morbidity of robot-assisted radical cystectomy using a standardized reporting methodology. Eur Urol 2011; 59 (02) 213-218
• 22 Ng CK, Kauffman EC, Lee MM et al. A comparison of postoperative complications in open versus robotic cystectomy. Eur Urol 2010; 57 (02) 274-281
• 23 Niegisch G, Rabenalt R, Albers P. Robot-assisted radical cystectomy. Pilot study for the prospective evaluation of perioperative parameters compared to open radical cystectomy. Urologe A 2011; 50 (09) 1076-1082
• 24 Schwentner C, Todenhöfer T, Mundhenk J et al. Robotic laparoscopic cystectomy: on the way to a standard procedure? Aktuelle Urol. 2011; Mar 42 (02) 103-108