Dass Fehler auch in Dialyseeinrichtungen vorkommen, ist eine Binsenweisheit. Einmal vorgekommen, ist jeder Fehler zunächst ein Einzelfall, der für sich alleine steht. Erst die systematische Fehlererfassung gibt die Möglichkeit, Häufungen, Systematiken, beeinflussende Faktoren oder bisher unbekannte Fehlervarianten zu erkennen. Fehlersammellisten, Reportingsysteme und Beobachtungen von Arbeitsabläufen lassen sich in allen Dialyseeinrichtungen anwenden; sie haben unterschiedliche Zielsetzungen und methodische Grenzen. In Kombination sind die genannten Methoden die Basisfunktion von Patientensicherheit, denn verhindern lassen sich nur bekannte Gefahren.
It is a truism that errors can happen anywhere – including dialysis centers. At first, every error that occurs is an isolated event. Only a systematic approach offers the opportunity of identifying error accumulation, common sources of errors, influencing factors or previously unknown error variances. Check sheets, reporting systems and clinical surveillance can be used across all dialysis centres; all these techniques have different focuses and methodical limits. However, if used in combination, the above methods can represent a crucial aspect of patient safety, as only what can be predicted can be prevented.
Key words
preventable adverse events - check sheet - incident reporting system - audit
