Commentaire de travail de Y. N. Lee et al., pp.819

Y. N. Lee, J. H. Moon, H. J. Choi, S. K. Min, H. I. Kim, T. H. Lee, Y. D. Cho, S.-H. Park, S.-J. Kim. Direct peroral cholangioscopy using an ultraslim upper endoscope for management of residual stones after mechanical lithotripsy for retained common bile duct stones

La lithotritie mécanique est le traitement de choix des lithiases de la voie biliaire principale qui ne peuvent être extraites au moyen d’une sonde à ballonnet type Fogarty ou d’une anse à panier type Dormia après une sphinctérotomie endoscopique. Les taux de succès de la fragmentation des calculs par lithotritie mécanique varient de 90 % à 95 %. La fréquence des fragments de calculs résiduels après lithotritie mécanique est élevée; elle expose au risque de récidive des calculs car ces petits fragments lithiasiques favorisent la lithogenèse. Différentes méthodes ont été proposées pour confirmer la vacuité des voies biliaires après une lithotritie mécanique. L’opacification des voies biliaires à l’aide d’un cathéter à ballonnet est la méthode la plus couramment utilisée ; elle peut méconnaître de petits calculs biliaires et peut être difficile à interpréter en cas d’aérobilie.

Les auteurs de cette étude ont évalué l’intérêt de la cholangioscopie par voie orale directe en utilisant un endoscope ultrafin pour la recherche et l'élimination des calculs résiduels de la voie biliaire principale après lithotritie mécanique. Cet endoscope dispose d’un canal opérateur de 2,0 mm qui permet de réaliser différents gestes diagnostiques et thérapeutiques. Sur une période de 5 ans, les auteurs ont inclus 48 patients qui avaient subi une lithotritie mécanique avec une opacification des voies biliaires à l’aide d’un cathéter à ballonnet qui ne montrait pas d’image lacunaire résiduelle au niveau des voies biliaires. La cholangioscopie a été possible chez 46 des 48 patients (95,8 %). Treize patients (28,3 %) avaient des calculs résiduels (1,4 en moyenne ; diamètre moyen de 4,5 mm). Les calculs résiduels détectés par la cholangioscopie ont été récupérés à l’aide d’un panier ou d’un cathéter à ballonnet introduit dans le canal opérateur du cholangioscope et ont été éliminés au cours de l’examen dans 11 cas (84,6 %). Aucune complication liée à la cholangioscopie ou à l’extraction des fragments calculeux n’est à signaler. Les auteurs concluent en l’intérêt de l’exploration cholangioscopique après une lithotritie mécanique pour vérifier et assurer la vacuité des voies biliaires.

Cette étude soulève quelques questions car tous les patients avaient une sphinctérotomie large ou une dilatation de la papille au ballon et il n’est pas précisé si une irrigation des voies biliaires avait été réalisée au décours immédiat de la lithotritie mécanique. Le contrôle cholangiographique de la vacuité des voies biliaires a été réalisé 4 jours après la lithotritie. On peut donc se demander si avec le temps la majorité des fragments de calculs vus et extraits au cours de la cholangioscopie n’auraient pas pu s’évacuer spontanément en raison de leur faible diamètre.