Life-threatening Events in Respiratory Medicine: Misconnections of Invasive and Non-invasive Ventilators and Interfaces^[*]

Abstract

Purpose: Both the parallel use of intensive care unit (ICU)-ventilators and ventilators dedicated to non-invasive ventilation (NIV), as well as the construction of some expiratory valves in single circuit breathing tubes may lead to misconnections which are potentially fatal for the patient.

Methods: We demonstrate first a case of a misconnected expiratory valve in a patient with invasive home ventilation. In a second case, the mistaken connection of a non-invasive ventilator to an endotracheal tube leading to carbon dioxide (CO₂)-rebreathing is demonstrated. A third case describes a patient with home non-invasive ventilation who had been delivered a non-vented mask out-of-hospital, likewise leading to CO₂-rebreathing.

Conclusion: Human error is the main reason for critical incidents in medicine and the most serious unintended events often involve mechanical ventilation. A regular instruction of medical staff and patients is necessary. The demonstrated misconnections are examples of latent errors “waiting to happen”. To prevent these errors from being made in the future, technological solutions similar to the aviation effort to improve safety are needed.

Zusammenfassung

Hintergrund: Die Kompatibilität verschiedener Beatmungssysteme untereinander ist problematisch und kann zu Zwischenfällen führen. Dies betrifft sowohl die parallele Verwendung von Ventilatoren für invasive wie nicht-invasive Beatmung (NIV) als auch Beatmungszubehör (Tuben, Ausatemventile).

Methode: Anhand von 3 Fallberichten werden Beatmungszwischenfälle durch Kompatibilitätsprobleme demonstriert.

Ergebnisse: In einem ersten Fall berichten wir von einer Patientin mit außerklinischer Beatmung, die sich nach Schlauchdiskonnektion fälschlicherweise an die Ausatemöffnung des Exspirationsventils rekonnektiert hat. Im zweiten Fall führte die fälschliche Konnektion eines NIV-Beatmungsgerätes an einen Endotrachealtubus zur CO₂-Rückatmung. Der dritte Zwischenfall beschreibt einen Fall, bei dem ein Patient mit nicht-invasiver Heimbeatmung versehentlich mit einer Maske ohne Ausatemventil versorgt wurde.

Schlussfolgerungen: Menschliche Fehler sind ein Hauptfaktor für kritische Zwischenfälle in der Medizin und die gravierendsten Ereignisse betreffen die Beatmungsmedizin. Bei den hier gezeigten Möglichkeiten zur Fehlkonnektion besteht konstruktionsbedingt stets die Gefahr, dass die Fehler auftreten. Neben intensiver Schulung von Patienten, Angehörigen und medizinischem Personal halten wir auch technische Lösungen für erforderlich.

^* Contents of this article have been reported in part at the annual meeting of the German respiratory society April 2011 in Dresden.

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