Die Rolle der peroralen endoskopischen Myotomie (POEM) bei der ösophagealen Achalasie

Zusammenfassung

Die Achalasie ist eine seltene Motilitätsstörung des Ösophagus. Charakteristisch für die klassische Achalasie sind eine fehlende propulsive Peristaltik des distalen Ösophagus sowie eine inkomplette Relaxation des unteren Ösophagussphinkters. Etablierte Verfahren zur Therapie der Achalasie sind die endoskopische Ballondilatation des unteren Ösophagussphinkters oder die laparoskopische Myotomie nach Heller. Beide Therapieverfahren gelten als vergleichbar effektiv. Kürzlich wurde mit der peroralen endoskopischen Myotomie eine neue definitive Therapieoption eingeführt. Dieses minimalinvasive Verfahren wurde bisher erst in wenigen klinischen Studien evaluiert. In der folgenden Übersicht wird die perorale endoskopische Myotomie vorgestellt und ihr Stellenwert in Abgrenzung zum chirurgischen Vorgehen herausgearbeitet. Zur Diagnosestellung der Achalasie ist eine klinische Anamnese und Symptomanalyse, eine Ösophagusmanometrie sowie eine Röntgendarstellung des Ösophagus sinnvoll. Endoskopisch sollte zudem eine andere Ursache der Dysphagie ausgeschlossen werden. Die Beschwerden sollten möglichst anhand eines Symptom-Scores erfasst werden. Bei der POEM wird endoskopisch zunächst im mittleren Ösophagus eine Mukosainzision durchgeführt. Anschließend erfolgt in Längsrichtung eine Tunnelung der Submukosa bis etwa 2 cm distal des gastroösophagealen Übergangs mit nachfolgender Myotomie (zumindest) der zirkulär verlaufenden Muskelschicht des distalen Ösophagus und der angrenzenden Kardia. Abschließend wird die Mukosainzision wieder mit Metallclips verschlossen. Die ersten Ergebnisse dieser Methode sind sehr vielversprechend und zeigen eine signifikante Besserung der Symptomatik und Reduktion des Ruhedrucks des unteren Ösophagussphinkters. POEM ist eine neue, minimalinvasive Therapieoption der ösophagealen Achalasie. Die ersten Ergebnisse sind sehr vielversprechend; Langzeitergebnisse sowie Vergleichsstudien mit etablierten Therapieverfahren müssen jedoch noch abgewartet werden.

Abstract

Achalasia is a rare motility disorder of the oesophagus. Classic achalasia is characterised by a lack of propulsive peristalsis of the distal oesophagus and incomplete relaxation of the lower oesophageal sphincter (LES). Traditionally achalasia is treated either endoscopically by pneumatic balloon dilatation or laparoscopically by Hellerʼs myotomy. Both therapeutic procedures show a comparable effectiveness. Recently, peroral endoscopic myotomy was introduced as a new definitive treatment option. So far, this minimally invasive therapy was evaluated in a few clinical studies only. In this survey, peroral endoscopic myotomy is presented and compared to the well established surgical treatment. The diagnosis of achalasia is based on the patientʼs medical history and analysis of symptoms and particularly on oesophageal manometry. In addition, a barium swallow (oesophagram) and upper endoscopy are performed to rule out other reasons causing dysphagia. The patientʼs complaints should be recorded by use of a symptoms score. The POEM procedure starts with an incision of the mucosa at the level of the mid-oesophagus. Then, a submucosal tunnel is created distally passing approximately 2 cm over the oesophagogastric junction. After this step, myotomy of (at least) the circular muscle bundle of the distal oesophagus is performed and should be extended to a distance of 2 cm over the cardiac. Finally the mucosal entry site at the level of the mid-oesophagus is closed with endoscopic clips. First results of this technique are very promising with significant symptom relief and reduction of the mean LES pressure. In conclusion, POEM is a new, minimally invasive therapeutic option for the treatment of oesophageal achalasia. First results are very promising; long-term results and results of comparative clinical trials with established treatment methods must be awaited.

Schlüsselwörter

Achalasie - Myotomie - endoskopische Intervention - POEM - Hybridknife - Endoskopie

Key words

achalasia - myotomy - endoscopic intervention - POEM - hybrid knife - endoscopy

• Literatur

• 1 Gockel HR, Schumacher J, Gockel I et al. Achalasia: will genetic studies provide insights?. Hum Genet 2010; 128: 353-364
• 2 Farrokhi F, Vaezi MF. Idiopathic (primary) achalasia. Orphanet J Rare Dis 2007; 2: 38
• 3 Di Nardo G, Blandizzi C, Volta U et al. Review article: molecular, pathological and therapeutic features of human enteric neuropathies. Aliment Pharmacol Ther 2008; 28: 25-42
• 4 Park W, Vaezi MF. Etiology and pathogenesis of achalasia: the current understanding. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1404-1414
• 5 Boeckxstaens GE, Annese V, des Varannes SB et al. Pneumatic dilation versus laparoscopic Hellerʼs myotomy for idiopathic achalasia. N Engl J Med 2011; 364: 1807-1816
• 6 Pandolfino JE, Kwiatek MA, Nealis T et al. Achalasia: a new clinically relevant classification by high-resolution manometry. Gastroenterology 2008; 135: 1526-1533
• 7 Hölscher AH, Fetzner UK, Bludau M et al. Complications and management of complications in oesophageal surgery. Zentralbl Chir 2011; 136: 213-223
• 8 Richter JE, Boeckxstaens GE. Management of achalasia: surgery or pneumatic dilation. Gut 2011; 60: 869-876
• 9 Vaezi MF, Richter JE, Wilcox CM et al. Botulinum toxin versus pneumatic dilatation in the treatment of achalasia: a randomised trial. Gut 1999; 44: 231-239
• 10 Annese V, Bassotti G, Coccia G et al. A multicentre randomised study of intrasphincteric botulinum toxin in patients with oesophageal achalasia. GISMAD Achalasia Study Group. Gut 2000; 46: 597-600
• 11 Pasricha PJ, Hawari R, Ahmed I et al. Submucosal endoscopic esophageal myotomy: a novel experimental approach for the treatment of achalasia. Endoscopy 2007; 39: 761-764
• 12 Inoue H, Minami H, Kobayashi Y et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy 2010; 42: 265-271
• 13 Inoue H, Tianle KM, Ikeda H et al. Peroral endoscopic myotomy for esophageal achalasia: technique, indication, and outcomes. Thorac Surg Clin 2011; 21: 519-525
• 14 Campos GM, Vittinghoff E, Rabl C et al. Endoscopic and surgical treatments for achalasia: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2009; 249: 45-57
• 15 Alderliesten J, Conchillo JM, Leeuwenburgh I et al. Predictors for outcome of failure of balloon dilatation in patients with achalasia. Gut 2011; 60: 10-16
• 16 Hulselmans M, Vanuytsel T, Degreef T et al. Long-term outcome of pneumatic dilation in the treatment of achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 30-35
• 17 Richards WO, Torquati A, Holzman MD et al. Heller myotomy versus Heller myotomy with Dor fundoplication for achalasia: a prospective randomized double-blind clinical trial. Ann Surg 2004; 240: 405-412 discussion 412–415
• 18 Portale G, Costantini M, Rizzetto C et al. Long-term outcome of laparoscopic Heller-Dor surgery for esophageal achalasia: possible detrimental role of previous endoscopic treatment. J Gastrointest Surg 2005; 9: 1332-1339
• 19 Csendes A, Braghetto I, Burdiles P et al. Very late results of esophagomyotomy for patients with achalasia: clinical, endoscopic, histologic, manometric, and acid reflux studies in 67 patients for a mean follow-up of 190 months. Ann Surg 2006; 243: 196-203
• 20 Lopushinsky SR, Urbach DR. Pneumatic dilatation and surgical myotomy for achalasia. JAMA 2006; 296: 2227-2233
• 21 Vela MF, Richter JE, Khandwala F et al. The long-term efficacy of pneumatic dilatation and Heller myotomy for the treatment of achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 580-587
• 22 von Renteln D, Inoue H, Minami H et al. Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia: a prospective single center study. Am J Gastroenterol 2012; 107: 411-417
• 23 Costamagna G, Marchese M, Familiari P et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for oesophageal achalasia: preliminary results in humans. Dig Liver Dis 2012; 44: 827-832
• 24 Zhou PH, Cai MY, Yao LQ et al. Peroral endoscopic myotomy for esophageal achalasia: report of 42 cases. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi 2011; 14: 705-708
• 25 Zhou PH, Yao L, Cai M et al. Water-Jet assisted peroral endoscopic myotomy (POEM) in comparison to conventional endoscopic myotomy technique for treatment of esophageal achalasia. Gastrointest Endosc 2012; 75: AB160
• 26 Schuchert MJ, Luketich JD, Landreneau RJ et al. Minimally-invasive esophagomyotomy in 200 consecutive patients: factors influencing postoperative outcomes. Ann Thorac Surg 2008; 85: 1729-1734
• 27 Snyder CW, Burton RC, Brown LE et al. Multiple preoperative endoscopic interventions are associated with worse outcomes after laparoscopic Heller myotomy for achalasia. J Gastrointest Surg 2009; 13: 2095-2103
• 28 Oelschlager BK, Chang L, Pellegrini CA. Improved outcome after extended gastric myotomy for achalasia. Arch Surg 2003; 138: 490-495 discussion 495–497
• 29 Eckardt VF, Stauf B, Bernhard G. Chest pain in achalasia: patient characteristics and clinical course. Gastroenterology 1999; 116: 1300-1304
• 30 Devaney EJ, Lannettoni MD, Orringer MB et al. Esophagectomy for achalasia: patient selection and clinical experience. Ann Thorac Surg 2001; 72: 854-858
• 31 Eckardt VF, Gockel I, Bernhard G. Pneumatic dilation for achalasia: late results of a prospective follow up investigation. Gut 2004; 53: 629-633