Zusammenfassung
Die randomisierte kontrollierte Studie (RCT) gilt als Goldstandard zur Gewinnung angemessener
Evidenz für Therapieentscheidungen. Idealtypische Studien werden auch als Explanatory
Trials bezeichnet, um sie von Studien unter Alltagsbedingungen (Pragmatic Trials)
zu unterscheiden. Bei Einhaltung aller für die Durchführung dieser Studien geforderten
Qualitätskriterien können die vier wesentlichen Formen systematischer Fehler (Selection
Bias, Performance Bias, Attrition Bias und Detection Bias) vermieden und die interne
Validität von Studien gewährleistet werden. Wenn die interne Validität einer Studie
bestätigt wird, ist davon auszugehen, dass die innerhalb der Studie angestellten Vergleiche
weitgehend frei von systematischen Fehlern sind. Die externe Validität besagt, dass
in einer Studie die Eigenschaften der Grundgesamtheit reflektiert werden, für welche
die Ergebnisse der Studie gültig sein sollen. Da eine gute randomisierte Studie eine
möglichst exakt definierte und homogene Population von Probanden enthält, kann sie
per definitionem nahezu keine externe Validität, d. h. externe Gültigkeit, haben.
Der Nachweis der externen Validität ist aber ebenso bedeutend wie der Nachweis der
internen Validität, weil Erkenntnisse, die in randomisierten Studien gewonnen werden,
nur wertvoll sind, wenn sie auch bei Patienten unter Alltagsbedingungen mit Erfolg
angewandt werden können. Eine Verletzung dieser letztgenannten Forderung wird auch
als Sampling Bias bezeichnet. Zur Gewährleitung der internen und externen Evidenz
scheint ein Zwei-Schritt-Verfahren sinnvoll. Im ersten Schritt wird die Wirkung eines
Therapieprinzips idealtypisch in einem Explanatory Trial ohne Anspruch auf externe
Validität nachgewiesen. Im zweiten Schritt wird der Nutzen für die untersuchten Patientengruppen
unter Alltagsbedingungen (Pragmatic Trial) geprüft. Designs und etablierte Methoden
zur Auswertung dieser Studien werden diskutiert. Das Zwei-Schritt-Verfahren bietet
gegenüber den bisherigen Verfahren drei Vorteile: Das Risiko, die Ergebnisse von RCTs
zu überinterpretieren, wird reduziert, weil Explanatory Trials lediglich die Wirkung
unter Idealbedingungen nachweisen können. Der vom Gesetzgeber geforderte Nachweis
des Nutzens kann durch Pragmatic Trials, welche die externe Validität berücksichtigen,
erbracht werden. Möglicherweise lassen sich Fortschritte des Erkenntnisgewinns nur
erzielen, wenn in kontrollierten pragmatischen Studien Methoden angewandt werden,
bei denen der Einfluss der beabsichtigten Intervention (Therapie) mit jenem unbeabsichtigter
Interventionen (Confounder) verglichen wird. Beispiele solcher Methoden sind das Propensity
Score Matching und Strukturgleichungsmodelle. Die Entscheidung über die ideale Auswertungsmethode
ist von den Bedingungen und den Variablen der Studie abhängig.
Abstract
Randomized controlled trials (RCTs) are considered gold standard in generating judicious
evidence to support treatment decisions. Ideal-typical trials are called explanatory
trials to distinguish it from trials completed under real-world conditions. The four
most prevalent types of bias (selection-, performance-, attrition-, and detection-bias)
can be avoided and internal validity of a study can be increased if all requested
quality criteria will be met. The external validity can be neither investigated not
can it be confirmed by randomized trials. But the confirmation of external validity
is as important as the confirmation of internal validity because knowledge that has
been generated in RCTs will be valuable only if it can be successfully applied to
patients under real-world conditions. For confirmation of external validity the mentioned
four types of bias have to be avoided. In addition, it has to be confirmed that the
individuals from whom the evidence was derived are comparable to the individuals to
whom the evidence should be applied. Violation of this simple appearing requirement
is called ‘sampling bias’. A two-step procedure seems to be useful to confirm internal
as well as external evidence. As first step the efficacy of a therapeutic principle
may be confirmed under ideal study conditions by using an explanatory trial without
demanding the confirmation of external validity. In a second step the benefit for
the investigated group of patients is examined under real-world conditions (pragmatic
trial). The design and established methods for evaluation of these studies are discussed.
The two-step approach offers three advantages: it reduces the risk to over-interpret
the results of RCTs as explanatory trials can only demonstrate efficacy under ideal
conditions. The benefit which is requested by our authorities can be demonstrated
only by pragmatic trials which consider the external validity. Progress may possibly
achieved only if controlled pragmatic trials will be used which can compare the influence
of the intended (specific treatment effect) intervention with not-intended (confounder)
interventions. Examples for these methods are the propensity score matching or structural
equation models.
Schlüsselwörter
randomisierte klinische Studien - pragmatische Studien - Bias - interne Validität
- externe Validität - Patientenpräferenzen - Propensity Score Matching - Strukturgleichungsmodelle
Key words
randomized controlled trials - pragmatic trials - bias - internal validity - external
validity - patient preferences - propensity score matching - structural equation modeling
