Rehabilitation geriatrischer Patienten nach Schlaganfall – Ein Vergleich zweier Versorgungssysteme in Deutschland anhand von Routinedaten der gesetzlichen Krankenkasse

Zusammenfassung

Ziel der Studie:

Die rehabilitative Behandlung geriatrischer Patienten wird in einigen Bundesländern überwiegend in einer Fachabteilung im Akutkrankenhaus (nach § 109 SGB V) durchgeführt, in anderen erst nach Bewilligung durch die Krankenkasse in einer stationären Rehabilita­tionseinrichtung (nach § 111 SGB V). Ziel ist es, die beiden Versorgungsformen hinsichtlich mögli­cher Unterschiede im Klientel sowie in Bezug auf den Ressourcenverbrauch und die Ergebnisparameter Exzesskosten, Rehospitalisierung, Fraktur und Tod am Beispiel einer häufigen Indikation, dem Schlaganfall, zu vergleichen.

Methodik:

Die Studie basiert auf Routinedaten der AOK aus 7 Bundesländern. Eingeschlossen wurden Versicherte mit einem Krankenhausaufenthalt mit Entlassungsdiagnose Hirninfarkt/Schlaganfall (ICD-10 I63, I64; im Folgenden als „ischämischer Insult“ bezeichnet) im Jahr 2007 (N=39 887). Eine Zuordnung der Versicherten zu einer der beiden Versorgungsformen erfolgte für § 109 auf der Basis der OPS-Prozedur 8–550 im Indexaufenthalt (N=1 272) und für § 111 aufgrund der Aufnahme in eine stationäre geriatrische Rehabilitationseinrichtung innerhalb eines Monats nach Krankenhausentlassung (N=2 200). Erfasst wurden alle direkten Kosten, deren Darstellung mit und ohne Pflegekosten erfolgte. Exzesskosten wurden berechnet als Differenz der Kosten im ersten Behandlungsjahr minus der Kosten im Vorjahr. Die Exzesskosten in der jeweiligen Versorgungsform wurden mittels multivariater Quantilsregression verglichen. Das Risiko der Rehospitalisierung (wegen ischämischen Insults und wegen Fraktur) bzw. des Versterbens im 1-Jahres-Follow-Up wurde mittels multivariater Cox-Regression analysiert.

Ergebnisse:

Die in der Versorgungsform § 109 behandelten Versicherten sind geringfügig älter (Mittelwert: 81 vs. 80 Jahre), weisen einen höheren Frauenanteil (72 vs. 67%), einen höheren Anteil mit einer gesetzlichen Pflegeleistung (27 vs. 19%) sowie einen höheren Anteil mit Folgeerkrankungen des Schlaganfalls (≥4 Erkrankungen: 39 vs. 28%) auf. Es zeigen sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Versorgungsformen in den ­Exzesskosten (Quantilsregression, 25%-Perzentil-Vergleich: p=0,49 bzw. 0,11; Medianvergleich: p=0,99 bzw. 0,13; 75%-Perzentilvergleich: p=0,13 bzw. 0,30, jeweils mit bzw. ohne Pflegekosten). Ebenfalls zeigen sich keine signifikanten Unterschiede beim Endpunkt Rehospitalisierung wegen ischämischen Insults (Hazard Ratio – HR [95%-Konfidenzintervall – KI]=1,12 [0,85–1,48], p=0,43), sowie dem Versterben (HR [95%-KI]=1,03 [0,88–1,20], p=0,75) im multivariaten Modell (Referenzgruppe: Versorgungsform nach § 111). Versicherte mit Behandlung nach ­§ 109 zeigen jedoch ein signifikant niedrigeres Risiko der Rehospitalisierung aufgrund einer Fraktur (HR [95%-KI]=0,61 [0,40–0,93], p=0,02).

Schlussfolgerung:

Die Studie zeigt, dass sich das Klientel der beiden Versorgungsformen in einigen Parametern wie Geschlecht, Pflegeleistung und Folgeerkrankungen des Schlaganfalls unterscheidet. Bis auf den Endpunkt Fraktur zeigen sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Versorgungsformen in den hier gewählten Endpunkten. In einer Primärstudie könnten differenzierte Erhebungen zum Leistungseinsatz, den Rehabilitationszielen und Rehabilitationserfolgen vorgenommen werden.

Abstract

Due to historical aspects in some federal states in Germany rehabilitation of geriatric patients is organized in geriatric departments in hospitals (§ 109 SGB V). In other states rehabilitation of these patients is mainly realized in geriatric rehabilitation facilities outside hospital care after approval by the health insurance (§ 111 SGB V). Thus, it is of interest to compare both types of health care with respect to differences in population characteristics, resource utilization and outcome parameters (i. e., excess costs, rehospitalization, fracture risk and mortality) using a common geriatric indication, the ischemic stroke, as an example.

Methods:

Claims data of the AOK (Local Health Care Fund) from seven federal states in Germany were used. Insured persons with a documented hospital stay with discharge diagnosis cerebral infarction/stroke (ICD-10 I63, I64, below denoted by „ischemic stroke“) in 2007 (N=39 887) were included and allocated to the respective form of rehabilitative health care via the OPS (German procedure classification for inpatient procedures) procedure 8–550 (§ 109, N=1 272) or via admission to a geriatric rehabilitation unit within 1 month after hospital discharge (§ 111, N=2 200). All direct costs were ascertained and presented with and without costs of long-term care. Excess costs were calculated as the difference of costs between the first year after insult and the costs in the previous year. Excess costs in the 2 types of care were compared using multivariate quantile regression analysis. Risk of hospitalization (due to ischemic stroke or fracture) and risk of death in a 1-year follow-up was analysed using multivariate cox regression.

Results:

Insured members treated according to health care type § 109 were somewhat older (mean: 81 vs. 80 years of age), more frequently female (72 vs. 67%), more often receiving long-term care (27 vs. 19%) and had more often documented sequelae after insult (>=4 diseases 39 vs. 28%). No significant differences in excess costs between both types of care were observed (quantile regression: 25%-percentile-comparison: p=0.49 and 0.11; median-comparison: p=0.99 and 0.13; 75%-percentile-comparison: p=0.13 and 0.30, with and without costs of long-term care, respectively). Moreover, no significant differences were observed related to the outcomes ‘rehospitalization due to ischemic stroke’ (hazard ratio – HR [95% confidence interval – CI])=1.12 [0.85–1.48], p=0.43) and death (HR [95% CI]=1.03 [0.88–1.20], p=0.75) in the multivariate model (reference: health care type § 111). Insured members in health care type § 109 had a significant lower risk of rehospitalization due to fracture (HR [95% CI]=0.61 [0.40–0.93], p=0.02).

Conclusion:

According to health care type § 109 and § 111, geriatric patients differ in certain characteristics such as gender, statutory care and documented sequelae after insult. Except for the outcome ‘fracture’, no significant differences between both types of care have been observed in the selected outcomes. Primary studies with more differentiated data collection may focus on specific treatment and on aims and achievements of rehabilitation.

Schlüsselwörter

Geriatrie - geriatrische Rehabilitation - Hirninfarkt - Routinedaten

Key words

geriatrics - geriatric rehabilitation - ischemic stroke - claims data

• Literatur

• 1 Lübke N. Zuweisungssteuerung und Management in der Geriatrie und geriatrischen Rehabilitation unter besonderer Berücksichtigung von Fallpauschalen bzw. Diagnosis-related groups (DRG). Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 2001; 34 (Suppl. 01) I/163-I/169
• 2 Stier-Jarmer M, Pientka L, Stucki G. Frührehabilitation in der Geria­trie. Physikalische Medizin – Rehabilitationsmedizin – Kurortmedizin 2002; 12: 190-202
• 3 Bachmann S, Finger C, Huss A et al. Inpatient rehabilitation specifically designed for geriatric patients: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. British Medical Journal 2010; 340: c1718
• 4 Lübke N, Meinck M. Aktuelle Bestandsaufnahme externer Qualitätssicherungsverfahren im Bereich geriatrischer Rehabilitation. Rehabilitation 2008; 47: 39-48
• 5 Borchelt M, Vogel W, Steinhagen-Thiessen E. Das Geriatrische Minimum Data Set (Gemidas) der Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinischen Einrichtungen e. V. als Instrument der Qualitätssicherung in der stationären Geriatrie. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 1999; 32: 11-23
• 6 Vogel W, Braun B. Qualitätssicherung geriatrisch-rehabilitativer Krankenhausbehandlung. Medizinische und funktionelle Ergebnisse im Langzeitverlauf Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung 2000; 94: 95-100
• 7 von Renteln-Kruse W, Ebert D. Merkmale hospitalisierter geriatrischer Patienten – Zwei Kohorten im Vergleich unter Verwendung des Screenings der Arbeitsgemeinschaft Geriatrisches Basisassessment. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 2003; 36: 223-232
• 8 Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) . ICD-10-GM, Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision – German Modification. Köln: DIMDI; 2007. verfügbar unter www.dimdi.de
• 9 Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS), Versionen ab 2001 Verfügbar unter www.dimdi.de
• 10 Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) . GKV-Arzneimittelindex im Wissenschaftlichen Institut der AOK (WIdO). Anatomisch-therapeutisch-chemische Klassifikation mit Tagesdosen. Amtliche Fassung des ATC-Index mit DDD-Angaben für Deutschland im Jahre 2006. Köln: DIMDI; 2006. verfügbar unter www.dimdi.de
• 11 Ihle P, Köster I, Herholz H et al. Versichertenstichprobe AOK Hessen/KV Hessen – Konzeption und Umsetzung einer personenbezogenen Datenbasis aus der Gesetzlichen Krankenversicherung. Gesundheitswesen 2005; 67: 638-645
• 12 Koenker R, Bassett G. Regression quantiles. Econometrica 1978; 46: 33-50
• 13 Koenker R, Hallock KF. Quantile regression. The Journal of Economic Perspectives 2001; 15: 143-156
• 14 Brown DL, Morgenstern LB, Majersik JJ et al. Risk of fractures after stroke. Cerebrovascular Diseases 2008; 25: 95-99
• 15 Kerse N, Parag V, Feigin VL et al. Falls after stroke: results from the Auckland Regional Community Stroke (ARCOS) Study, 2002 to 2003. Stroke 2008; 39: 1890-1893
• 16 Lisabeth LD, Morgenstern LB, Wing JJ et al. Poststroke fractures in a bi-ethnic community. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2012; 21: 471-477
• 17 Sherrington C, Whitney JC, Lord SR et al. Effective exercise for the prevention of falls: a systematic review and meta-analysis. Journal of the American Geriatrics Society 2008; 56: 2234-2243
• 18 Tilson JK, Wu SS, Cen SY et al. Characterizing and identifying risk for falls in the LEAPS study: a randomized clinical trial of interventions to improve walking poststroke. Stroke 2012; 43: 446-452
• 19 Swart E, Ihle P Hrsg Routinedaten im Gesundheitswesen. Handbuch Sekundärdatenanalyse: Grundlagen, Methoden und Perspektiven. Bern: Hans Huber; 2005