Zusammenfassung
Anamnese und Intervention: Bei einer 52-jährigen Patientin wurde wegen histologisch gesicherter Barrett-Metaplasie mit einer „high-grade“-intraepithelialen Neoplasie (HGIEN) und beginnendem Übergang in ein invasives Adenokarzinom eine offene abdominothorakale Kardia- und Ösophagusresektion mit Magenhochzug durchgeführt. Die am 10. postoperativen Tag aufgetretene Anastomoseninsuffizienz mit Bildung einer ösophagobronchialen Fistel veranlasste aufeinanderfolgend zu einer erneuten chirurgische Intervention mit Fistelübernähung, Lavage und Drainage, zu einer endoskopischen Stentung der Fistel von ösophagealer Seite sowie zu wiederholten bronchoskopischen Applikationen von Fibrinkleber (1–3 ml jeweils) in das Fistellumen nach jeweils bronchoskopischer Fistelspülung bis hin zum vollständigen Verschluss.
Verlauf: Der wechselvolle klinische Verlauf von 77 Tagen auf der chirurgischen Intensivtherapiestation war durch sekundäre Komplikationen wie Pneumonie, Mediastinitis und respiratorische Insuffizienz mit Langzeitbeatmung und Anlage einer perkutanen Dilatationstracheotomie gekennzeichnet.
Folgerung: Der Fibrinkleber-basierte Verschluss ist eine aussichtsreiche, minimal-invasive Option im Management postoperativer Fisteln nach Ösophagusresektion, insbesondere wenn aufgrund des postoperativen Zeitgangs und der lokalen Befundentwicklung angezeigte Initialschritte wie operative Revision sowie konventionelle endoskopische Maßnahmen kein aussichtsreiches Therapiepotenzial mehr bieten. Im vorgestellten Fall war die Etablierung eines assistierten Beatmungsmusters mit niedrigen Atemwegsdrücken und kurzen Apnoephasen Voraussetzung für die erfolgreiche Fistelklebung zum suffizienten Fistelverschluss.
Abstract
History and intervention: A 52-year-old female patient underwent open abdominothoracic cardia and esophageal resection with gastric transposition because of histologically diagnosed Barrett metaplasia with „high-grade“ intraepithelial neoplasia (HGIEN) and parts of an invasive adenocarcinoma. The anastomotic insufficiency on the 10th postoperative day including an esophagobronchial fistula prompted to a subsequent surgical re-intervention with suture of the fistula, lavage and additional drainage, an endoscopic stenting of the fistula from esophageal site, as well as repeated (n = 22) bronchoscopic applications of fibrin glue (1–3 ml each) into the lumen of the fistula after each bronchoscopic lavage of the fistula until the complete closure was achieved. The changeful clinical course of 77 days on the surgical ICU was characterized by secondary complications such as pneumonia, mediastinitis and respiratory insufficiency with long-term artificial respiration and creation of a percutaneous dilatation tracheotomy.
Conclusion: The application of fibrin glue can be considered a promising, minimally invasive therapeutic option in the management of postoperative fistula after esophageal resection, which requires expertise in decision-making and the finding-specific approach, in particular, if indicated inital steps of the sequential complication management such as surgical re-intervention and conventional endoscopic measures (stenting, Endo-VAC[-sponge]) do not provide great therapeutic potential any more due to the prolonged postoperative time course and the unfavorable local findings. In the presented case, modes of an assisted artificial respiration with low pressure and short phases of apnoe after fibrin glue application were the crucial predictions for an initial and favorable adhesion of this glue and finally for a successful sealing resulting in a sufficient closure of the fistula.
Schlüsselwörter
Ösophagobronchiale Fistel - Ösophagusresektion - Anastomoseninsuffizienz - Fibrinkleber - Bronchoskopie - Bronchiallavage
Keywords
esophagobronchial fistula - esophageal resection - anastomotic insufficiency - fibrin glue - bronchoscopy - bronchial lavage
