Einführung in die Pflegeforschung

„Mylord, facts are like cows. If you look them in the face long enough, they generally run away.“ D. L. Sayers

Einleitung

Die Anzahl der Forschungsprojekte, Abschlussarbeiten von Absolventen pflegerischer Studiengänge und auch die Zahl der veröffentlichten Studien ist kaum noch zu übersehen. Damit steigen aber auch die Anforderungen an die Pflegepraktiker. Wissenschaftliche Publikationen sind oftmals in einer mit Fremdwörtern gespickten Sprache geschrieben, enthalten manchmal komplizierte Statistiken und Tabellen und machen das Lesen, das Verstehen und das Umsetzen von Forschungsergebnissen schwierig bis unmöglich. Kein Wunder, das viele Praktiker der Pflege frustriert sind, wenn von Pflegewissenschaft und Forschung die Rede ist.

Anliegen dieses kleinen Beitrags und des Glossars ist es, ein Interesse an Wissenschaft und Forschung zu wecken und aufzuzeigen, dass Pflegeforschung eine wichtige Legitimation und Begründung für professionelles pflegerisches Handeln liefert.

Alltagswissen und durch Forschung gewonnenes Wissen

Forschen ist das Praxisfeld des Wissenschaftlers. Forschung kann man definieren als die Tätigkeit eines Wissenschaftlers zur Produktion neuer Erkenntnisse (Wissen) in einem bestimmten Gebiet, hier der Pflege. Dabei verfährt der Forscher nach allgemein als wissenschaftlich anerkannten Regeln [1],[2].

Wir können die Grundlagenforschung (theoretische Forschung) von der angewandten (empirischen, klinischen) Forschung unterscheiden. Erstere liefert Erkenntnisse, die nicht direkt und unmittelbar in die Praxis umsetzbar sind, aber wichtige Orientierungen liefern (zum Beispiel Theoriewissen, ethisches Wissen). Letztere stellt Lösungen, Handlungsempfehlungen und Instrumente für Praxisprobleme bereit und führt zu Veränderungen in der Praxis [1],[2],[3].

Durch Forschung gelingt es im besten Falle, neues und gut gesichertes Wissen zu produzieren. Zu Wissen gelangen wir in der Pflegepraxis natürlich auch auf anderen Wegen, zum Beispiel durch Traditionen, Autoritäten, Erfahrungen, durch Intuition und Ahnungen. Diese Quellen des Wissens sind wichtig und in Krisensituationen (zum Beispiel Notfall, Reanimation) auch überlebenswichtig. Denn ohne viel Nachdenken muss hier gehandelt werden.

Aber in vielen Situationen reichen diese Arten des Wissens (Alltagswissen) alleine nicht aus. Vor allem dann nicht, wenn es unterschiedliche Meinungen bei den Praktikern gibt und viele Dinge ungeklärt sind. Das Erfahrungswissen ist eher subjektiv, nicht strukturiert und kann in der Regel nicht überprüft und widerspruchsfrei begründet werden. Dann sind aber allgemeine Schlüsse nicht zu ziehen. Bei Traditionen und Autoritäten mündet das Wissen nicht selten in Begründungen wie: „Das haben wir doch immer so gemacht.“

Auf Forschung basierendes Wissen hat den großen Vorteil, dass es mit systematischen Methoden gewonnen wird, dass es geordnetes Wissen darstellt und für andere nachprüfbar ist. Wissenschaftliches Wissen fördert den Zweifel, das heißt es führt zu reflektiert methodischem Handeln, zum Aufdecken von Alternativen, und es ist in schriftlicher Form nachzulesen. Leider aber oftmals in einer abstrakten und praxisfernen Sprache [2]. Denn Wissenschaftler schreiben in erster Linie für andere Wissenschaftler und veröffentlichen ihre Forschungsberichte meistens in wissenschaftlichen Zeitschriften.

Die Stufenleiter der Pflegeforschung (nach Ernst [4]) zeigt, auf welchen Ebenen Forschung stattfindet. Dabei betreffen den Praktiker in der Pflege die ersten drei Stufen unmittelbar, die weiteren beiden zumindest mittelbar:

1. Hinterfragen des täglichen Handelns

2. Hinterfragen der Betriebsblindheit

3. Forschung im eigenen Handlungsbereich

4. Regionale Forschungsprojekte

5. Überregionale Forschungsprojekte

Die Gegenstandsbereiche der (empirischen) Pflegeforschung sind die Pflegepraxis, die Pflege als Organisation und Institution, die Geschichte der Pflege, die Bildung in der Pflege und die Pflegepolitik [5]. In der Agenda Pflegeforschung für Deutschland [6] sind zehn prioritäre Forschungsthemen aufgeführt. Sie reichen von „Prävention und Gesundheitsförderung in der Pflege“, „Leben mit chronischer Erkrankung“, „Pflege in akuten Krankheitssituationen“ bis hin zu „Auswirkungen neuer technologischer Entwicklungen“ und „Bildung in der Pflege“. Bei diesen Themen geht es überwiegend um empirische Forschung, bei der durch Beschreibung, Beobachtung oder Befragung Informationen gewonnen werden. Im Folgenden wollen wir uns auch ausschließlich der empirischen Pflegeforschung zuwenden.

Forschungsdesign und Forschungsprozess

Pflegeforscher haben, wie wir alle im Alltag auch, eine bestimmte Sicht auf den Menschen und die Welt. Dieses Weltbild bestimmt, wie wir bestimmte Dinge sehen. In der Wissenschaft wird diese Perspektive Paradigma oder auch wissenschaftstheoretische Grundposition genannt. Diese Sicht prägt den Forscher bei der Wahl des Forschungsdesigns. Ähnlich wie bei der Auswahl der Kleidung (für festliche Anlässe die Abendgarderobe, für die Gartenarbeit die Arbeitskleidung) entscheidet sich auch der Forscher für ein bestimmtes Design [7]. Dieses kann zum Beispiel unterschieden werden in qualitative und quantitative Designs [8] oder auch in deskriptive, historische und experimentelle Forschung [9].

Die Forschung folgt einem systematischen Prozess. Ähnlich wie bei dem Pflegeprozess ist auch dieser eine Art Problemlösungsprozess. Auch wenn sich der Forschungsprozess je nach Art der Forschung immer etwas unterscheidet, lassen sich doch vier feste Kernelemente oder Phasen identifizieren [10]:

• Theoretische Phase: Planung der Studie, Problembeschreibung, Fragestellung, Ziel und Erkenntnisinteresse der Studie, Stand der bisherigen Literatur, geplantes Vorgehen

• Datenerhebungsphase: die eigentliche Durchführung mittels Interview, Befragung, Beobachtung

• Datenauswertungsphase: Je nach Studiendesign werden die Daten analysiert, Zahlen werden in Statistikprogramme eingegeben, Tests werden durchgeführt, Interviews werden transkribiert, nach bestimmten Methoden ausgewertet und interpretiert.

• Abschlussphase: Der Forschungsbericht wird geschrieben, der alle Schritte des Forschungsprozesses enthält, Veröffentlichung in wissenschaftlichen und eventuell auch in nicht wissenschaftlichen Zeitschriften nach einem mehr oder weniger festem Schema (Einleitung, Methoden, Ergebnisse und Diskussion = EMED-Format).

Quantitative und qualitative Forschungsansätze

Den Unterschied zwischen diesen beiden Ansätzen soll eine kleine Geschichte verdeutlichen [11]: „Ein kleines Kind kommt aus dem Garten ins Haus und ruft aufgeregt zur Mutter: ,Mama, die Blätter fallen von den Bäumen.` ,Erzähl mir mehr davon`, antwortet die Mutter. ,Also, fünf Blätter sind in der ersten Stunde gefallen, zehn in der zweiten Stunde...` Dieses Kind wird ein quantitativer Forscher. Ein zweites Kind wird auf die Aufforderung ,Erzähl mir mehr!` vielleicht antworten: ,Also, die Blätter sind groß und breit und die meisten gelb oder rot. Und sie fallen auch nur von manchen, nicht von allen Bäumen. Und, Mama, warum sind eigentlich letzten Monat keine Blätter gefallen?` Dieses Kind wird ein qualitativer Forscher.“ Den Unterscheid kann man auch mit den beiden Begriffen „Zahlen und Wörter“ ausdrücken [12].

In der quantitativen Forschung geht es um einen Erkenntnisgewinn von „oben nach unten“[12]. Aus theoretischen Annahmen (Hypothesen) sollen Sachverhalte erklärt werden. Dabei werden die wissenschaftlichen Annahmen an der Realität überprüft. Dieses deduktive Vorgehen ermöglicht kausale Verknüpfungen von Ursache-Wirkungs-Verhältnissen. Daraus lassen sich dann Voraussagen und Prognosen ableiten. In der quantitativen Forschung wird der Untersuchungsgegenstand aus der Umgebung herausgelöst und isoliert betrachtet. Das ermöglicht eine exakte, standardisierte und von der Umgebung unabhängige Form der Datensammlung und eine nummerische Form (Zahlen) der Darstellung. Die Ergebnisse sind verallgemeinerbar. Die Stärke der quantitativen Forschung ist die Ermöglichung von Erklärungen und Voraussagen und die Wiederholbarkeit der Untersuchungen.

In der qualitativen Forschung geht es um einen Erkenntnisgewinn von „unten nach oben“[12]. Aus den subjektiven Erfahrungen, Erlebnissen und Sichtweisen der zu untersuchenden Menschen sollen Sachverhalte verstanden werden. Dazu muss der Forscher aber die Umgebung und die unmittelbare Situation (den Kontext) miteinbeziehen. Dieses induktive Vorgehen ermöglicht das Verstehen von Handlungen und die Aufdeckung der dahinterliegenden Strukturen. Die Datensammlung wird unter anderem mit Hilfe von Befragungen und Beobachtungen vorgenommen, die Auswertung wird zum Beispiel mittels Interpretation von Texten geleistet. Die Ergebnisse sind im Gegensatz zur quantitativen Forschung übertragbar aber nicht verallgemeinerbar. Die große Stärke liegt bei der qualitativen Forschung in der Entdeckung neuer Phänomene, der Nähe zum Gegenstand und der Integration der Theoriebildung in den Forschungsprozess.

Da beide Ansätze ihre Stärken und Schwächen haben, wird heute oft eine Kombination aus beiden Ansätzen favorisiert und der früher oft überschätzte Gegensatz zumindest ein Stück weit aufgehoben. Pflegewissenschaft ist eine Querschnittsdisziplin, in der beide Forschungsansätze gleichberechtigt sein sollten.

Forschung und Pflegepraxis

Warum gelangen Forschungsergebnisse so spät (wenn überhaupt) in die Pflegepraxis? Wieso werden neueste Erkenntnisse so selten angewendet? Warum sind noch immer viele Praktiker der Pflege skeptisch gegenüber der Forschung? Diese Fragen sind so alt wie die Forschung selbst. Gründe dafür sind unter anderem mangelndes Wissen, Misstrauen, das Nichtverstehen und Nichtanwenden können von Forschungsergebnissen. Und an diesen Punkten kann angesetzt werden. Es sind vor allem vier Punkte, die für die Umsetzung von Pflegeforschungsergebnissen wichtig sind [13]:

• die Pflegeperson (Informationsstand, Einstellung zur Wissenschaft und Forschung);

• die Organisation (Offenheit für Forschung, innovatives Klima, Bereitschaft für Veränderungen);

• die Forschungsarbeiten (Verständlichkeit, Relevanz, Übertragbarkeit);

• Zugang zu den Forschungsergebnissen (Erreichbarkeit, Verfügbarkeit von Fachliteratur, Bibliotheken, Zugang zu Datenbanken).

Gefragt sind alle in der Pflege Tätigen: Die Wissenschaftler und Forscher, die ihre Ergebnisse auch in den für Pflegepraktiker relevanten Zeitschriften und auf Tagungen für Praktiker verständlich präsentieren sollten; die Pflegepädagogen, die das Interesse für Forschung und deren Bedeutung für die Praxis schon in der Ausbildung wecken und fördern müssen; die Pflegemanager, die die Bedingungen in den Organisationen und Institutionen der Pflege schaffen müssen (zum Beispiel Einstellung von akademisch qualifizierten Pflegeexperten) und schließlich die praktisch Pflegenden, die eine Offenheit und Bereitschaft entwickeln müssen, neue Erkenntnisse wahrzunehmen, zu diskutieren und in ihrem Handlungsfeld umzusetzen.

Glossar zur empirischen Pflegeforschung

Abstract: Kurze Zusammenfassung einer Studie, wird in wissenschaftlichen Zeitschriften oftmals in englischer und deutscher Sprache dem Text vorange- stellt. Enthält die wichtigsten Angaben und ermöglicht einen schnellen Überblick.

Bias: Ein systematischer Fehler, der die Studienergebnisse beeinflusst und ver- zerrt. Ursachen können Fehler im Studiendesign sein (zum Beispiel einseitige Stichprobenwahl, Suggestivfragen bei Interviews, selektive Beobachtung) oder auch eine „falsche“ Publikationspraxis (publication bias), bei der nur Studien publiziert werden, die positive und signifikante Ergebnisse enthalten und nega- tive und nicht signifikante Ergebnisse nicht veröffentlicht werden.

Deduktion: Ein Weg der Erkenntnis, bei dem vom Allgemeinen (der Theorie, Hypothese) auf das Besondere (den Einzelfall) geschlossen wird.

Empirie: Auf Erfahrung und Beobachtung basierende Methode und Erkenntnisse.

Erklären: Im wissenschaftlichen Sinn ist eine Erklärung die (logische) Ableitung eines Ereignisses aus (Natur-)Gesetzen und Randbedingungen. Die Wirklichkeit (zum Beispiel ein pflegerisches Phänomen wie ein Dekubitus) wird auf ursäch- liche (kausale) Wirkzusammenhänge (Auflagedruck, Zeit, Risikofaktoren) zurück- geführt. Erklärungen können auf deduktivem oder induktivem Erkenntnisweg zustande kommen.

Evidenzbasierte Pflege (Evidence-based Nursing): Eine beweisbasierte Pflege. Die Nutzung der zurzeit besten verfügbaren wissenschaftlichen Belege für die pflegerische Praxis. Die pflegerische Entscheidung basiert aber nicht allein auf wissenschaftlichen Studienergebnissen, sondern setzt sich aus vier Komponenten zusammen: wissenschaftliche Studien (externe Evidenz), Ex- pertise der Pflegenden (interne Evidenz), Bedürfnisse, Wünsche und Ziele des zu Pflegenden (Patient, Bewohner) und die vorhandenen Rahmenbedingungen und Ressourcen. Die traditionelle Hierarchie der wissenschaftlichen Evidenz be- zieht sich überwiegend auf quantitative Studien. Metaanalysen und systema- tische Reviews stehen dabei ganz oben, gefolgt von randomisierten kontrollierten Studien (RCT). Studien aus dem Gebiet der qualitativen Forschung tauchen in dieser Hierarchie nicht auf, liefern aber ebenso wichtige und valide Studien. Auf eine sprachliche „Tücke“ muss noch hingewiesen werden: Der Begriff „Evidenz“ hat in der deutschen Sprache eine völlig andere Bedeutung als in der englischen. Im Deutschen meint „etwas ist evident“, dass ein Sachverhalt doch klar ist und gerade keines Beweises mehr bedarf. Im Englischen bedeutet „evidence“ aber Beweis oder Begründung. Mit der Bezeichnung Evidenzbasierte Praxis oder Pflege ist immer die englische Bedeutung gemeint.

Falsifikation: Widerlegung von Aussagen oder Theorien.

Hermeneutik: Die Lehre vom Verstehen und Interpretieren, auch als Auslege- kunst bezeichnet. Sie ist zugleich eine Methode und eine wissenschaftliche Hauptströmung. Als Methode ist sie die vorherrschende in den Geistes- und Sozialwissenschaften. Damit grenzt sie sich ab vom Begriff der Erklärung in den Naturwissenschaften. In der Hermeneutik geht es um die Interpretation von Sinn und Bedeutung. Die Hermeneutik ist eine der wissenschaftlichen Grundlagen der qualitativen Forschung.

Induktion: Ein Weg der Erkenntnis, bei dem vom Besonderen (dem Einzelfall) auf das Allgemeine (Theorie) geschlossen wird. Da noch so viele Einzelbeobach- tungen aber nicht logisch zwingend zur Wahrheit führen (Induktionsproblem), können mittels Induktion nur Wahrscheinlichkeitsaussagen gemacht werden.

Median: Der exakte mittlere Wert, teilt die Gruppe in eine obere und eine untere Hälfte.

Metaanalyse: Bezeichnet statistische Verfahren, bei denen die Ergebnisse einzelner (quantitativer) Studien oder auch alle individuellen Daten der unter- suchten Personen quantitativ zusammengefasst werden. Sie sind oftmals Teil einer Übersichtsarbeit (systematisches Review).

Metaphysik: Bezeichnet alles das, was jenseits der sinnlich erfahrbaren Welt liegt (zum Beispiel Gott). Die Metaphysik überschreitet jede mögliche Erfahrung. Für manche Wissenschaftler deshalb nicht zur Wissenschaft gehörend, für andere wichtig, um die grundlegenden Zusammenhänge des Seins zu behandeln.

Mittelwert: Der arithmetische Mittelwert ist die Summe aller Einzelwerte divi- diert durch deren Anzahl.

Modalwert: Der am häufigsten vorkommende Einzelwert.

Ontologie: Die Lehre vom Sein (→ Metaphysik); ein Gebiet der Philosophie.

Paradigma: Damit ist eine wissenschaftliche Sichtweise oder Weltsicht gemeint. Diese leitet die Wissenschaftler (häufig unbewusst) bei ihrer Arbeit und prägt deren Art der Wahrnehmung und Herangehensweise an Probleme und Frage- stellungen.

Phänomenologie: Philosophische Richtung und auch Methode, bei der es um das Wesen der Dinge geht. Den Phänomenologen geht es darum, die Dinge so zu beschreiben, wie sie sich zeigen. Die neue Phänomenologie ist weitgehend Leibphänomenologie.

Positivismus: Wissenschaftliche Auffassung, nach der nur das Tatsächliche, empirisch Erfahrbare zählt. Jegliche Form von Metaphysik wird strikt abgelehnt. Als abwertende Bezeichnung gebraucht für eine nur auf Fakten basierende, zahlengläubige und wenig kritische Form von Wissenschaft.

p-Wert: Das „p“ steht für probability (= Wahrscheinlichkeit). Wichtiger Wert im Zusammenhang mit statistischen Signifikanztests. Ein Ergebnis ist dann signifikant, wenn der betreffende Unterschied etwa doppelt so groß ist wie die Standardab- weichung („s“). Ein häufig akzeptierter p-Wert ist < 0,05, der bedeutet, dass mit 95-prozentiger Wahrscheinlichkeit die Ergebnisse nicht zufällig zustande gekom- men sind. 95 Prozent der Messwerte werden durch den sogenannten Mittelwert erfasst. Bei 100 Versuchspersonen sprechen fünf Ergebnisse gegen die Richtigkeit. Diese 95-Prozent-Grenze gilt als Vertrauensbereich, innerhalb dessen die Werte schwanken können, ohne dass der Mittelwert als Norm angezweifelt wird.

Randomisierte kontrollierte Studie (randomised controlled trial = RCT): Bei dieser Art Studie, die ein experimentelles Design darstellt, werden die zu untersuchenden Personen (zum Beispiel Pflegebedürftige) per Zufallsauswahl (randomisiert) einer Interventionsgruppe (erhalten eine Maßnahme) oder Kontrollgruppe (erhalten keine Maßnahme) zugeordnet. Durch dieses Verfahren lassen sich neue Interventionen am besten prüfen. Die RCTs gelten deshalb als sogenannter Goldstandard.

Signifikanz: Damit wird der statistisch-mathematisch gesicherte Unterschied zwischen zwei Versuchsreihen angegeben. Sind Daten signifikant und nicht nur rein zufällig, sind die Ergebnisse wahrscheinlich auf die Intervention zurückzu- führen. Der Wert, mit dem das Signifikanzniveau ausgedrückt wird, ist der p-Wert.

Standardabweichung: Ein Maß für die Streuung der Werte. Sie zeigt an, wo die meisten Werte zu finden sind und wie weit sie vom Mittelwert entfernt sind.

Triangulation: Die Zusammenführung unterschiedlicher Methoden zur Er- hebung der Daten und zur Analyse. Kombiniert werden zum Beispiel Methoden der quantitativen und qualitativen Forschung. Das soll Beobachtungsfehler aus- schließen (→ Bias).

Verifikation: Bestätigung von Aussagen oder Theorien.

Verstehen: Eine Methode zur Erlangung von Erkenntnissen, überwiegend in den Geistes- und Sozialwissenschaften (→ Hermeneutik). Es geht um ein systema- tisches und methodisches Vorgehen zur Herausarbeitung von Sinn- und Bedeu- tungszusammenhängen. Damit lässt sich zum Beispiel ein Zugang zum Kranksein eines Patienten finden, im Gegensatz zum Erklären der Krankheit.

Wissenschaft: Mit Wissenschaft bezeichnen wir ganz allgemein die Gesamtheit des Wissens aller Wissenschaften. Im Unterschied zum Alltagswissen ist dieses ein weitgehend systematisches und nach strengen Regeln methodisch erzeugtes und (für andere Wissenschaftler) nachprüfbares Wissen. Wissenschaft ist auch die Tätigkeit des Wissenschaftlers (Forschung) und das System der Aussagen (Theorien, Modelle). Wissenschaftliches Wissen genießt hohes Ansehen und gilt als am besten gesichertes Wissen, zugleich ist es aber auch Expertenwissen und wertet andere Wissensformen ab.

Wissenschaftstheorie: Ganz allgemein die Theorie über Theorie, also eine Metatheorie. Sie behandelt die grundlegenden Fragen der Wissenschaften. Die wichtigsten wissenschaftstheoretischen Strömungen sind die empirisch-analy- tische, die phänomenologisch-hermeneutische, die (gesellschafts-)kritische und die feministische Wissenschaftstheorie.

• Literatur

• 1 Diemer A. Systematik der Wissenschaften. In: Seiffert H, Radnitzky G, Hrsg. Handlexikon zur Wissenschaftstheorie. München: dtv; 1992: 344-352
• 2 Meyer H. Einführung in die Pflegeforschung. Wien: facultas; 2002
• 3 Friesacher H. „Vom Interesse an vernünftigen Zuständen...“. Bedeutung und konstitutive Elemente einer kritischen Theorie der Pflegewissenschaft Pflege 2011; 6: 373-388
• 4 Ernst M. Wozu ist Pflegeforschung notwendig. Krankenpflege-Journal 1991; 29: 585-594
• 5 Robert Bosch Stiftung, Hrsg.. Pflegewissenschaft. Grundlegung für Lehre, Forschung und Praxis. Denkschrift Gerlingen: Bleicher; 1996
• 6 Behrens J et al. Agenda Pflegeforschung für Deutschland 2012. Im Internet: www.agenda-pflegeforschung.de Stand: 10.03.2013
• 7 Brandenburg H. Wissenschaftstheoretische Positionen, Designs und Methoden in der Pflegeforschung. In: Brandenburg H, Panfil EM, Mayer H, Hrsg. Pflegewissenschaft 2: Lehr- und Arbeitsbuch zur Einführung in die Methoden der Pflegeforschung. 2. Aufl. Bern: Huber; 2013: 15-25
• 8 Polit DF, Beck CT, Hungler BP. Lehrbuch Pflegeforschung. Methodik, Beurteilung und Anwendung. Bern: Huber; 2004
• 9 Notter LE, Hott JR. Grundlagen der Pflegeforschung. Bern: Huber; 1991
• 10 Panfil EM. Forschung und Forschungsprozess. In: Brandenburg H, Panfil EM, Mayer H, Hrsg. Pflegewissenschaft 2: Lehr- und Arbeitsbuch zur Einführung in die Methoden der Pflegeforschung. 2. Aufl. Bern: Huber; 2013: 29-42
• 11 Greenhalgh T. Einführung in die Evidence-based Medicine. Kritische Beurteilung klinischer Studien als Basis einer rationalen Medizin. Bern: Huber; 2000: 190-190
• 12 Erzberger C. Zahlen und Wörter. Die Verbindung quantitativer und qualitativer Daten und Methoden im Forschungsprozess. Weinheim: Deutscher Studien Verlag; 1998
• 13 Brandenburg H. Pflegewissenschaft zwischen Theorie und Praxis. In: Brandenburg H, Panfil EM, Mayer H, Hrsg. Pflegewissenschaft 2: Lehr- und Arbeitsbuch zur Einführung in die Methoden der Pflegeforschung. 2. Aufl. Bern: Huber; 2013: 253-269