Do We Need Cephalic Spread of Spinal Anaesthesia for Caesarean Section? A Different Approach to CSE-EVE for Reducing Hypotension

Abstract

Background and Objectives:

Spinal anaesthesia is the most preferred anaesthetic technique for elective as well as for unplanned Caesarean sections. Spinal-induced hypotension remains the most important side effect with a reported incidence between 20% and 100%. It can cause ­maternal discomfort (nausea and vomiting) and impaired utero-placental perfusion. The present study was designed to examine the influence of epidural volume effect on the spread and duration of low-dose hyperbaric levobupivacaine. The aim of this study was to evaluate the influence of epidural restriction (injection of saline) on the distribution of anaesthesia as well as the incidence of hypotension during the spinal anaesthesia.

Methods:

After the approval by the ethics committee, 60 full-term parturient women (ASA I or II) with uncomplicated pregnancies were prospectively randomized into 2 groups: the SA group (single shot spinal anaesthesia) included 37 patients and the CSE-EVR group (combined spinal-epidural anaesthesia) included 39 patients in whom we induced the restriction of the spinal space by epidural volume compression. The blocks were performed at the L2/3 or L3/4 level in a sitting position, in the CSE-EVR group using the needle-through-needle technique. The initial dose for CSE-EVR was exactly half of the SA dose (0.5 mg per 10 cm height of hyperbaric levobupivacaine and 20 microg fentanyl). After spinal injection, an epidural catheter was located in the CSE-EVR and a volume of 20 mL saline solution injected. After injection, the women were turned supine with a left uterine displacement. Surgery was allowed when a sensory block at or above the T8 dermatome was established. We evaluated the height of the block by the pinprick method and the motor block by the Bromage scale, 10 min after spinal injection, during the operation time and at the end of surgery. Haemodynamic monitoring (NIBP, HR) was assessed every 2 min until the childbirth, then every 5 min during operative time. Anaesthetic efficacy was evaluated for breakthrough pain by visual analogue pain score (VAPS), Apgar score at birth, umbilical artery pH, and epinephrine consumption.

Results:

The level of anaesthesia 10 min after the induction was significantly higher in the spinal group (SA) than in the CSE-EVR T5 (T4-T7) vs. T7 (T6-T8) group.The SA group experienced complete motor block during the time of anaesthesia, while the CSE-EVR group demonstrated significantly faster motor recovery. The incidence of hypotension and ephedrine supplementation was significantly lower in the CSE-EVR group (19 vs. 35 patients) than in the SA group (p<0.05).The neonatal outcome and umbilical artery pH were higher in the CSE-EVR group. Both groups were comparable in demographic data, VAS scores, preloading and infusion volume, atropine or ephedrine use, and adverse effects such as nausea or skin pruritus.

Conclusions:

We demonstrated a possible restriction of the spread of spinal anaesthesia by using epidural volume restriction with 20 mL saline as part of a combined spinal epidural technique. The study shows that CSE with EVR using only 50% of the levobupivacaine dose provided adequate anaesthesia for elective Caesarean delivery, as well as better maternal haemodynamic stability.

Zusammenfassung

Hintergründe und Ziele:

Die Spinalanästhesie wird sowohl für den elektiven Kaiserschnitt als auch für den ungeplanten Kaiserschnitt am meisten bevorzugt. Spinal bedingte Hypo­tonie ist mit einem Vorkommen zwischen 20% und 100% die wichtigste Nebenwirkung. Sie kann mütterliches Unbehagen (Übelkeit und Erbrechen), und gestörte Durchblutung der Gebärmutter und Plazenta verursachen. Diese Studie wurde dazu konzipiert, den Einfluss von dem Epiduralvolumen auf die Ausbreitung und Laufzeit von hyperbarem, niedrig dosiertem Levo­bupivacain zu untersuchen. Das Ziel der Studie war es, sowohl den Einfluss von epiduraler Restriktion (Injektion von Kochsalzlösung) auf die Verteilung von Anästhesie, als auch den Einfluss auf das Vorkommen von Hypotonie währen Spinalanästhesie zu untersuchen.

Methodik:

Nachdem die Ethik-Kommission eine Zulassung erteilte, wurden 60 gebärende Frauen mit normalen Schwangerschaftsumständen (ASA I oder II) prospektiv in 2 zufällig bestückte Gruppen geteilt: Die SA Gruppe (Single Shot Spinalanästhesie), die 37 Patienten beinhaltete, und die CSE-EVR Gruppe (Kombinierte Spinal- und Epiduralanästhesie), die 39 Patienten beinhaltete, bei denen wir die Restriktion des Epiduralraumes durch Kompression des Epidural­volumens hervorruften. Die Blockaden wurden auf den L2/3- oder L3/4-Höhen in der sitzenden Position (bei der CSE-EVR Gruppe mit Nadel-durch-Nadel-Technik) durchgeführt. Die Erstdosierung für CSE-EVR war genau halb so hoch wie für SA (0,5 mg/10 cm Höhe hyperbarisches Levobupivacaine und 20 µg Fentanyl). Dach spinaler Injektion wurde ein Epiduralkathe­ter bei der CSE-EVR Gruppe eingesetzt und es wurden 20 ml Kochsalzlösung injiziert. Nach der Injektion wurden die Frauen in linksgekippter Rückenlage positioniert. Die Operation wurde zugelassen, als eine sensori­sche Blockade am oder über dem T8-Dermatom festgestellt worden ist. Wir haben die sensorische Blockade durch einen Nadelstich, und die motorische Blockade durch die Broma­geskala 10 min nach Spinalinjektion, während und nach der Operation festgestellt. Hämodynamische Überwachung (NIBP, HR) wurde alle 2 min bis zur Geburt, dann alle 5 min während operativer Zeit durchgeführt. Die Effektivität der Anästhesie wurde für den Durchbruchschmerz durch Visual Analogue Pain Score (VAPS), Apgar-Score während der Geburt, pH der Nabelarterie, und Epinephrinkonsum festgestellt.

Resultate:

Die Effektivität der Anästhesie, 10 min nach der Induktion, war bei der SA Gruppe bedeutend höher als in der CSE-EVR T5 (T4–T7) geg. T7 (T6–T8) Gruppe. Die SA Gruppe erlebte absolute motorische Blockaden während der Anästhesie, wobei die CSE-EVR Gruppe sich mit bedeutend schnelleren motorischen Erhöhung präsentierte. Das Vorkommen von Hypotonie und Ephedrinzusatzzufuhr war bei der CSE-EVR Gruppe (19 geg. 35 Patienten) erheblich niedriger als SA Gruppen (p<0,05). Bei der CSE-EVR Gruppe waren das Neonatale Resultat und der pH-Wert der Nabelarterie höher. Beide Gruppen hatten vergleichbare demografische Hintergründe, VAS-Ergebnisse, Vorlast- und Injektionsvolumen, Atropin- oder Ephedringebrauch, und Nebenwirkungen wie Übelkeit oder Juckreiz.

Schlussfolgerungen:

Wir demonstrierten eine mögliche Restriktion der Ausbreitung von Spinalanästhesie indem wir das Epiduralvolumen mit 20 ml Kochsalzlösung als Teil einer kombinierten spinalen und epiduralen Technik einschränkten. Die Studie zeigt dass CSE mit EVR mit nur 50% der Levobupivacaindosis eine angemessene Anästhesie für den elektiven Kaiserschnitt liefert, und auch bessere mütterliche hämodynamische Stabilität bietet.

Key words

combined spinal-epidural anaesthesia - epidural volume expansion - levobupivacaine - haemodynamics - Caesarean section

Schlüsselwörter

Kombinierte Spinal- und Epiduralanästhesie - epidurale Volumenausdehnung - Levobupivacain - Hämodynamik - Kaiserschnitt

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