Chronische lymphatische Leukämie

Zusammenfassung

Die chronische lymphatische Leukämie (CLL) zählt zu der Gruppe der indolenten Non-Hodgkin-Lymphome (NHL). Mit einer Inzidenz von etwa 3–5/100 000/Jahr stellt die CLL die häufigste Leukämie des Erwachsenenalters dar. Mit einem Durchschnittsalter von 70–75 Jahren handelt es sich um eine typische Altersleukämie. Männer sind etwas häufiger als Frauen betroffen. Die Ätiologie ist nicht genau geklärt.

Die initiale Symptomatik der Erkrankung verläuft uncharakteristisch und meist schleichend. Es überwiegen meist zervikale Lymphknotenschwellungen und eine Splenomegalie gefolgt von allgemeiner Müdigkeit und Abgeschlagenheit. Andere mögliche Symptome sind Nachtschweiß, Fieber, Gewichstverlust (sogenannte B-Symptome) und gehäufte Infektionen. Nicht selten werden Autoimmunphänomene beobachtet. Darunter fällt die autoimmunhämolytische Anämie (AIHA) und die Immunthrombozytopenie (ITP). Die Zerstörung der Erythrozyten und/oder der Thrombozyten ist meist durch die induzierte Bildung von Wärmeantikörper der IgG-Klasse oder von Kälteagglutinine der IgM-Klasse bedingt.

Damit die Diagnose einer CLL gestellt werden kann, müssen mehr als 5 000 B-Lymphoyzten/µl im Blut nachweisbar sein. Es schließt sich eine durchflusszytometrische Untersuchung zum Nachweis der typischen Oberflächenmarker CD5, CD19 und CD23 an. Mittels Röntgen-Untersuchung des Thorax, Sonographie des Abdomens bzw. einer CT-Untersuchung kann das Ausmaß der Lymphadenopathie bzw. Organomegalie erfasst werden. Eine Knochenmarkpunktion ist für die Diagnose nicht zwingend und auch für die Stadieneinteilung nicht von Belang.

In Deutschland wird die CLL meist nach der Binet Klassifikation eingeteilt. Diese berücksichtigt die körperliche Untersuchung und das Blutbild. Patienten im Stadium Binet A und B unterscheiden sich nur in der Anzahl der betroffenen Lymphknoten- bzw. Organregionen. Eine ausgeprägte Zytopenie besteht nicht. Patienten im Stadium Binet C befinden sich in einem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung und weisen einen Hämoglobinwert unter 10 g/dl und/oder einen Thrombozytenwert unter 100 000/µl auf.

Wie für indolente Lymphome typisch, besteht mit der Diagnose der Erkrankung nicht zwangsläufig eine Therapieindikation. Ein Großteil der Patienten kann zunächst gemäß einem „watch and wait“ –Vorgehen zum Teil über Jahre nachverfolgt werden.

Als mögliche Therapieindikationen gelten ein Stadium C sowie Zeichen einer aktiven Erkrankung, wie zum Beispiel eine rasch progrediente Lymphadenopathie bzw. Organomegalie unter Umständen mit körperlicher Einschränkung, eine nicht zu tolerierende B-Symptomatik, sich rasch verschlechternde Blutwerte oder rasch ansteigende Leukozytenzahlen. Die Höhe der Leukozytose stellt keine Therapieindikation dar.

Mit den heutigen Therapiemöglichkeiten gilt die CLL, von der allogenen Stammzelltransplantation abgesehen, als nicht heilbar. Im Rahmen der Therapieentscheidung wird zwischen fitten Patienten, die einer aggressiveren Therapie zuzuführen sind, und komorbideren Patienten unterschieden.

Aktueller Standard bei der Therapie von Patienten in gutem Allgemeinzustand ist eine kombinierte Chemoimmuntherapie. Meist wird Fludarabin und Cyclophosphamid zusammen mit dem CD20-Antikörper Rituximab (FCR) oder Bendamustin zusammen mit Rituximab (BR) verwendet.

Komorbide Patienten werden oft mit dem oral verfügbaren Chemotherapeutikum Chlorambucil, alternativ auch mit Bendamustin, eventuell in Kombination mit Rituximab behandelt.

Wegen der hohen Morbidität und Mortalität kommt die Stammzelltransplantation nur für wenige Patienten in Frage und sollte bei einer genetischen Hochrisiko-Situation, wie einer Deletion 17p, bei fehlendem Ansprechen auf eine Standardtherapie oder bei einem frühen Krankheitsrezidiv diskutiert werden.

Abstract

Chronic lymphocytic leukemia (CLL) is a lymphoproliferative disorder that accounts for approximately 30 % of adult leukemias and 25 % of Non-Hodgkin lymphomas (NHL). It is the most common form of leukemia in the western world (incidence 3–5/100 000). Elderly people are mainly affected, median age at diagnosis is around 70 years and there is a slight predominance in men. The etiology of the disease is unknown.

The initial symtoms are nonspecific. Cervical lymphadenopathy and splenomegaly followed by general fatigue are seen most commonly. Other possible symptoms include night sweats, fever, loss of weight (so-called B symptoms) and frequent infections. Several patients develop autoimmune complications as autoimmune hemolytic anemia (AIHA) or immune thrombocytopenia (ITP).

To confirm the diagnosis more than 5000 B-lymphocytes/µl need to be present. The expression of the typical surface markers CD5, CD19, and CD23 has to be confirmed by flow cytometry. Imaging studies as X-ray of the chest, ultrasound of the abdomen, or CT scan are used to assess the degree of lymphadenopathy or organomegaly. A bone marrow biopsy is not mandatory for the diagnosis.

According to the European Binet staging system, CLL is divided into 3 stages (A, B and C). Patients in Binet stage A have 0 to 2 areas of node or organ enlargement with normal levels of hemoglobin and platelets. Binet stage B patients have 3 to 5 areas of node or organ enlargement and normal or slightly decreased levels of hemoglobin and platelets. Binet stage C patients have anemia (hemoglobin < 10 g/dl) and/or thrombocytopenia (platelet counts < 100 000/µl), with or without lymphadenopathy or organomegaly.

As there is no survival benefit associated with early intervention, asymptomatic patients with early stage CLL (Binet stage A and B) are usually not treated but are followed on a “watch and wait” principle. Treatment indications include stage Binet C or signs of an active disease as rapidly progressive lymphadenopathy or organomegaly together with physical limitation, B symptoms that cannot be tolerated, rapidly deteriorating blood values, or rapidly increasing leukocyte counts.

The patient´s physical condition has major impact on the treatment decision. Currently immunochemotherapy with fludarabine, cyclophosphamide and the CD20-antibody rituximab (FCR) is the standard of care in previously untreated and physically fit CLL-patients. An alternative regimen is the combination of bendamustine and rituximab (BR). Physically compromised patients can be treated with the oral drug chlorambucil or with bendamustine with or without rituximab.

Due to high morbidity and mortality, allogeneic stem cell transplantation is limited to a small group of patients and should be discussed in a high-risk situation, such as 17p deletion, lack of response to standard therapy or early relapse.

Schlüsselwörter

chronische lymphatische Leukämie - Diagnose - Therapie

Keywords

chronic lymphocytic leukemia - diagnosis - therapy

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