Medizinhistorie. Die Forzepsentbindung: einige medizinhistorische Anmerkungen zu einem aussterbenden Geburtsmodus

„Das Bestreben der modernen Geburtshilfe, das dahin gerichtet ist, im selben Maße das Interesse der Mutter und des Kindes zu wahren, hat als Methode der Wahl der Entbindung den Kaiserschnitt an die erste Stelle der Tagesordnung gerückt, nicht nun in Fällen, wo ein enges Becken vorliegt, sondern auch bei anderen Komplikationen des Geburtsaktes. Dank der Vervollkommnung der Methode der Sectio caesarea wächst die Zahl der Anhänger des sog. ‚primär indizierten‘ Kaiserschnittes bei Beckenverengungen bei I Para (…) sowohl wie bei anderen geburtshilflichen Komplikationen …“ [1]. Auch wenn dieses über 80 Jahre alte Zitat im historischen und gesellschaftlichen Kontext anders zu bewerten ist als manche Diskussionen in der aktuellen Geburtsmedizin, so beschreibt es doch den Beginn einer Entwicklung, die sich bis heute fortgesetzt hat. Geburtshilfliche Trends der letzten 15 Jahre in Europa und Nordamerika, die in zahlreichen internationalen Übersichtsarbeiten bestätigt wurden (z. B. in [2], [3]), zeigen einen Rückgang der vaginal-operativen Entbindungen und eine Zunahme der Geburten per Kaiserschnitt. Natürlich muss weiter differenziert werden, denn bei gegebener Indikation werden relativ mehr Kinder durch Vakuumextraktion und nur noch sehr wenige durch Forzeps geboren ([Abb. 1]). Die Diskussionen in den Fachgesellschaften und in der interessierten Öffentlichkeit fokussieren sich jedoch fast ausschließlich auf die Zunahme der Sectiofrequenz und vernachlässigen die ebenso bemerkenswerten Verschiebungen im Bereich der vaginal-operativen Entbindungsmöglichkeiten.

Abb. 1 Vaginal-operative Geburten und Sectio-Entbindungen in den Berliner Kliniken 2001–2012 (Basis: Einlinge, alle Schwangerschaftswochen; in %).

Mögliche Gründe für diese Entwicklung könnten sein: die veränderte geburtshilfliche Ausbildung der Ärzte, die Reduktion von Sectiomortalität und -morbidität, eine stärkere Beachtung von Problemen nach vaginal-operativer Geburt, die allgemeine Verrechtlichung der Geburtshilfe und der damit verbundene forensische Druck, veränderte Indikationsstellungen, ökonomische Faktoren und soziokulturelle Aspekte.

Allerdings spielen für die Nutzung (oder Nichtnutzung) spezieller diagnostischer und therapeutischer Wege in der Medizin durchaus auch „Schulen“ oder Ausbildungstraditionen eine Rolle, wie [Abb. 2] für die Zangenentbindung zeigt.

Abb. 2 Anteil der Forzepsentbindungen an den vaginal-operativen Geburten in den Geburtskliniken des ehem. West- und des ehem. Ostteils von Berlin 1993–2007 (in %).

Es ist angesichts der skizzierten Entwicklung zu fragen, ob die Forzepsentbindung im modernen Kreißsaal noch eine Bedeutung bzw. eine Zukunft hat? Schon heute kommt in zahlreichen geburtshilflichen Abteilungen die Geburtszange, ähnlich wie das Amnioskop oder das Stethoskop nach Pinar, nur noch zu Demonstrations- oder Lehrzwecken zum Einsatz ([Abb. 3]).

Abb. 3 Naegele-Forzeps, Amnioskop und Hörrohr nach Pinar (Foto: M. David).

Die Geburtszange, wie wir sie heute kennen, ist wahrscheinlich etwa 350 Jahre alt. Die Entwicklung geburtshilflicher Instrumente war mit der Herausbildung der operativen, also der ärztlichen Geburtshilfe im 17. und 18. Jahrhundert verbunden. Dieser historische Entwicklungsweg mit seinen verschiedenen Facetten kann hier nur schlaglichtartig angedeutet werden. Die Erfindung der Geburtszange scheint nach der historischen Datenlage auf die englische Geburtshelferfamilie der Chamberlens zurückzugehen. Wahrscheinlich war es William Chamberlen, der um 1600 eine Geburtszange entwickelte, dieses Instrument vervollkommnete und die Entbindungstechnik an seine Söhne weitervererbte. Interessanterweise gaben die Chamberlens diese geburtshilflich-technische Innovation zunächst über mehrere Generationen nur innerhalb ihrer Familie weiter. Etwa 100 Jahre später versuchte schließlich Hugh Chamberlen (1630–?) vergeblich, das Familienwissen an den damals führenden Pariser Geburtshelfer Mauriceau (1637–1690) zu verkaufen [4].

Unabhängig von den Chamberlens erfand Johann Palfyn (1650–1730) aus Gent ein Zangenmodell, das er 1723 der Akademie in Paris vorstellte. Nun wurde die geburtshilfliche Zange in Fachkreisen allgemein bekannt. Die technischen Unterschiede zwischen dem Palfyn-Modell und der Chamberlen-Zange sprechen für die Unabhängigkeit beider Erfindungen [5]. In den nächsten Jahren bildeten sich 2 dominierende Forzepsschulen mit eigenen Zangenmodellen heraus: Der Schotte William Smellie (1697–1763) und der Franzose André Levret (1703–1780), beide führende Geburtshelfer ihrer Zeit, vervollkommneten im 18. Jahrhundert das geburtshilfliche Instrument, indem sie eigene Modelle vorstellten, die quasi die Prototypen der englischen und der französischen Zangen waren. Im Verlaufe des 18. Jahrhunderts setzte sich dann die Zangenentbindung als neue, verlässliche Möglichkeit, auch in schwierigen Situationen wirkliche Geburtshilfe zu leisten, mehr und mehr durch [6].

Seit Anfang des 17. Jahrhunderts wurden wahrscheinlich mehrere Hundert verschiedene Modelle konstruiert. Paul Zweifel (1848–1927), der selbst ein Forzepsmodell entwickelte, gab dafür eine nachvollziehbare Begründung an: „… Die spätere Richtung der Geburtshelfer ging vielfach auf ein planloses Erfinden neuer Zangen aus, indem jede kleinste und völlig unwichtige Änderung den Erfinder unsterblich machen sollte …“ [7]. Positiv betrachtet strebten viele Geburtshelfer wohl auch an, durch ihr Zangenmodell oder die von ihnen vorgeschlagene Modifikation bzw. Verbesserung einer vorhandenen Zange die Geburt durch den Forzeps zu erleichtern und für Mutter und/oder Kind ungefährlicher zu machen. Die Bedeutung der Zange in der Geburtshilfe dieser Zeit wird klar, wenn man sich verdeutlicht, dass das Geschick und die Zugkraft des Geburtshelfers praktisch die einzigen Mittel waren, um bei einem Geburtsstillstand das Kind noch vaginal zu entbinden und den in der vorantibiotischen Ära noch sehr gefährlichen Kaiserschnitt zu umgehen. Neben den eingeschränkten operativen Möglichkeiten gab es im 19. Jahrhundert auch noch keine Möglichkeit, die Geburt medikamentös, z. B. durch die Infusion eines wehenauslösenden Mittels, zu unterstützen oder zu steuern.

Als ein Beispiel für die deutsche Zangenentwicklung soll hier die auch als „deutsche Schulzange“ [5] bezeichnete Naegele-Zange genannt werden, die Anfang des 19. Jahrhunderts von dem Heidelberger Geburtshelfer Franz Carl Naegele (1778–1851) vorgestellt wurde. In charakteristischer Weise vereint die Naegele-Zangenkonstruktion u. a. die von Johann David Busch (1755–1833) erstmals angegebenen Zughaken am Smellieʼschen Griff, das Schloss nach Joseph Hermann Brünninghausen (1761–1834), das eine Kombination aus dem englischen mit dem französischen Forzepsschloss darstellt, und die von Levret erstmals angegebene Beckenkrümmung der Zangenlöffel [8]. Zangen in verschiedener Ausführung für verschiedene geburtshilfliche Situationen waren im 19. und z. T. bis in die 80er-Jahre des 20. Jahrhunderts Teil der Routineausstattung jedes deutschen Kreißsaals. Indikationen und Vorbedingungen für die Zangenanwendung sind schon früh relativ genau beschrieben worden und in den letzten 115 Jahren in wesentlichen Teilen unverändert geblieben ([Abb. 4]) [9], [10].

Abb. 4 Zangenoperation – Vorbedingungen und Indikationen (aus: [9]).

In der Geburtsmedizin des 21. Jahrhunderts droht die vaginal-operative Entbindung mithilfe der Geburtszange weltweit in Vergessenheit zu geraten. Zunehmend wird die Vakuumglocke zur operativen Geburtsbeendigung benutzt. Vor allem die Angst vor höhergradigen Dammrissen, vor bleibenden mütterlichen Beckenbodenschädigungen sowie andere medizinische und nicht medizinische Faktoren vor dem Hintergrund der „großzügigen“ Kaiserschnittindikation führten in den letzten 2 Jahrzehnten dazu, dass die Rate der Zangenentbindungen deutlich zurückging und dass dieses Entbindungsverfahren heute kaum noch gelehrt wird.

Letztendlich ist es wohl nicht nur aus medizinhistorischer Sicht anzustreben, dass zumindest ein erfahrener Geburtshelfer unabhängig von seiner „Schule“ beide Instrumente (Zange und Saugglocke) kennen und beherrschen sollte. Auch in modernen Geburtskliniken kann es zu Situationen kommen, in denen der Geburtszange der Vorzug zu geben ist oder sie sogar angewendet werden muss [11], [12], [13].

Auch wenn vor einigen Jahren noch die Aussage „Die deutsche Geburtshilfe wird auch in Zukunft das Terrain der vaginalen Methoden behaupten oder sie hat aufgehört eine ärztliche Kunst zu sein …“ von H. Kraatz (1954) Gültigkeit gehabt hat, so sprach aus ihr doch bereits der zweifelnde Blick auf eine Entwicklung, die in den entwickelten Industrienationen ihren sichtbaren Höhepunkt zustrebt: Die Statistik zeigt, dass sich die Kunst der Geburtshilfe verändert hat [14].

• Literatur

• 1 Feyertag G. Zur Frage der Anwendungssphäre der hohen Zange, mit besonderer Berücksichtigung der Kjelland- und der Jolkin-Zange. Archiv Gynäkol 1929; 138: 621-633
• 2 Miksovsky P, Watson WJ. Obstetric vacuum extraction: state of the art in the new millennium. Obstet Gynecol Survey 2001; 56: 736-742
• 3 Goetzinger R, Macones GA. Operative vaginal delivery: current trends in obstetrics. Womenʼs Health 2008; 4: 281-290
• 4 Sheik S, Ganesaratnam I, Haider J. The birth of forceps. J R Soc Med Sh Rep 2013; 4: 1-4
• 5 Möbius W. Die operative Geburtshilfe in Vergangenheit und Gegenwart. In: Bethge H, Hrsg. Mitteilungen der Deutschen Akademie der Naturforscher Leopoldina. Reihe 3. 1977. 23. 107-125
• 6 Schaller A. Instrumentarium obstetricium viennense. Alte geburtshilfliche Instrumente der ehemaligen Universitäts-Frauenklinik in Wien. Wien, München, Bern: Wilhelm Maudrich KG; 2002
• 7 Zweifel P. Lehrbuch der operativen Geburtshilfe – für Ärzte und Studierende. Stuttgart: Enke Verlag; 1881
• 8 Bradtmüller H. Die Geschichte der geburtshilflichen Zangen und Hebel, dargestellt an Hand der Instrumentensammlung der Göttinger Universitäts-Frauenklinik. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht Verlag; 1935
• 9 Döderlein A. Leitfaden für den geburtshilflichen Operationskurs. Leipzig: Georg Thieme Verlag; 1904
• 10 Pschyrembel W, Dudenhausen JW. Praktische Geburtshilfe. Berlin, New York: De Gruyter Verlag; 1989
• 11 Patel RR, Murphy J. Forceps delivery in modern obstetric practice. BMJ 2004; 328: 1302-1305
• 12 Dudenhausen JW, Hösli I, Hopp H et al. DGGG-Leitlinie „Vaginal-operative Entbindungen“. Umsetzung der überarbeiteten S1-Leitlinie. Frauenarzt 2012; 53: 1219-1221
• 13 Xie RH, Cao H, Hong B et al. Occurrence and predictors of vacuum and forceps used sequentially for vaginal birth. J Obstet Gynaecol Can 2013; 35: 317-322
• 14 Bofill JA. Operative obstetrics: a lost art?. Obstet Gynecol Surv 2000; 55: 405-406