– Optimierung von Diagnostik, medizinischem Management und Planung der Operation – Optimierung der medika­mentösen Therapie– Optimierung des Zeitpunkts der Operation

Behandlung der allergischen Rhinitis

Die Behandlung einer allergischen Rhinitis konzentriert sich auf Allergenvermeidung und Compliance für den regelmäßigen Gebrauch topischer Steroide über mindestens 6 Wochen ([Abb. 1]). Dies gilt für die Behandlung der Nasenatmungsbehinderung, aber auch von anderen Symptomen wie juckenden Augen und Niesen. Auch der Behandlungsversuch mit einem nichtsedierenden Antihistaminikum allein oder in Verbindung mit einem topischen Steroid ist angezeigt.

Abb. 1 Instruktionen über Compliance und Gebrauch von topischen intranasalen Steroiden sind wichtig. Für die Applikation des Sprays in das rechte Nasenloch sollte die linke Hand benutzt werden, um nicht jedes Mal dieselbe Region am Septum zu treffen.

Topisches Dinatriumcromoglycat (DNCG) kann sehr gut bei juckenden Augen eingesetzt werden, intranasal gegeben ist es jedoch weniger effektiv. Topische Antihistamine helfen einigen Patienten bei Niesanfällen und Rhinorrhö. Sie sind aber nicht überzeugend bei Vorliegen einer Nasenatmungsbehinderung. Ipratropiumbromid kann bei Rhinorrhö bis zu 4-mal täglich allein oder in Kombination gegeben werden (Jones 1999c).

Allergenkarenz wirkt besonders gut bei Patienten mit einer isolierten Hausstaubmilbenallergie. Die Karenz anderer Allergene hatte in klinischen Studien keinen signifikanten Nutzen. Sie kann aber im Einzelfall für die Kontrolle der Symptome hilfreich sein.

Die Immuntherapie spielt bei Symptomauslösung durch ein einziges Allergen, z. B. Gräserpollen, eine Rolle.

Orale Steroide sind bei einer akuten Verschlechterung nützlich oder können initial eingesetzt werden, bis die Wirkung einer topischen Therapie oder von systemischen Antihistaminika eingetreten ist. Die Neben- und Wechselwirkungen sind aber unbedingt zu beachten. Die intramuskuläre Applikation von Langzeitsteroiden sollte vermieden werden, da evtl. auftretende Nebenwirkungen schwierig zu kontrollieren sind. Die Rolle der Leukotrieninhibitoren wird erforscht und ist noch nicht nachgewiesen.

Vorsicht: Nur 6% der Patienten mit allergischer Rhinitis ­weisen eine hypertrophische oder polypoide Schleimhaut auf! Die Mehrheit der Patienten mit Polyposis nasi sind keine Atopiker.

Patienten mit Polypen und gleichzeitiger Atopie sprechen allgemein gut auf die gleiche Therapie an wie Patienten mit einer allergischen Rhinitis. Nasenspülungen ([Abb. 2]) können hilfreich sein, insbesondere bei Verschleimung und Verkrustung. Sie können auch eine reinigende Funktion bei Aeroallergenen und Zytokinen haben.

Abb. 2 a Korrekte Anwendung eines Meerwasser-Nasensprays. b Die Wasserdüse sollte in Richtung des mittleren Nasengangs gerichtet werden.

Die allgemeinen ARIA-Richtlinien fassen die optimale medizinische Therapie der allergischen Rhinitis zusammen ([Tab. 1]). Besonders wichtig ist die Überprüfung der Compliance gege­n­über topischen endonasalen Steroiden.

Tab. 1 Zusammenfassung der ARIA-Richtlinien (World Health Initiative Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma 2001).

milde intermittierende Rhinitis (s. unten für Konjunktivitis)	– orale oder intranasale H1-Antihistamine – endonasale Dekongestivmittel (<10 Tage und Wiederholung nicht öfter als 2-mal im Monat) – orale Dekongestivmittel (bei Kindern normalerweise nicht empfohlen)
mäßige/schwere intermittierende Rhinitis (s. unten für Konjunk­tivitis)	Optionen (keine bestimmte Reihenfolge): – orale oder intranasale H1-Antihistamine – orale H1-Antihistamine und Dekongestivmittel – intranasale Glukokortikoide – (Cromoglycinsäurepräparat)
	Die intramuskuläre Injektion von Glukokortikoiden ist wegen möglicher Nebenwirkungen normalerweise nicht empfehlenswert.
milde persistierende Rhinitis (s. unten für Konjunktivitis)	Optionen (keine bestimmte Reihenfolge): – Wie bei mäßiger/schwerer Rhinitis wird eine Stufentherapie vorgeschlagen, der Patient sollte nach 2–4 Wochen erneut untersucht werden. – Bei Besserung wird eine weiterführende Therapie empfohlen; bei perennialer Allergie kann die Dosis um die Hälfte reduziert werden. – Leidet der Patient unter wenigen Symptomen und nimmt H1-Antihistamine oder Cromoglycinsäurepräparate ein: Wechsel zu intranasalen Glukokortikoiden.
milde/schwere persistierende Rhinitis (s. unten für Konjunk­tivitis)	– intranasale Glukokortikoide als Therapie der ersten Wahl – bei starker Obstruktion evtl. ergänzende kurze Behandlung mit oralen Glukokortikoiden – alternativ endonasale Dekongestivmittel für weniger als 10 Tage Zeigt der Patient keine Besserung: – muss über den Grund des Versagens nachgedacht werden:  – ungenügende Compliance  – Abflussbehinderung durch endonasale Obstruktion  – zusätzliche nasale Pathologie  – starke persistierende (vermeidbare?) Allergenexposition  – falsche Diagnose – Verdopplung der Dosis endonasaler Glukokortikoide, wenn Obstruktion das Hauptsymptom ist – Zusatz von Antihistaminen, wenn die Hauptsymptome Niesen, Jucken oder Rhinorrhö sind – Versuch mit Ipratropiumbromid, wenn wässrige Rhinorrhö das Hauptsymptom ist
	Bei Besserung sollte eine ausschleichende Dosierung über mindestens 3 Monate benutzt werden. Erwägung einer Überweisung an den Spezialisten, wenn die Behandlung nach 3 Monaten nicht erfolgreich war.
Management der Konjunktivitis	orale H1-Antihistamine, intraokuläre H1-Antihistamine, intraokuläre Cromoglycinsäurepräparate, Kochsalzlösung