Fulminant Gastrointestinal Bleeding caused by EBV-triggered Hemophagocytic Lymphohistiocytosis: Report of a Case

S. Klein; C. Schmidt; P. La Rosée; M. Pletz; S. Harz; O. Dirsch; M. Fritzenwanger; A. Stallmach

doi:10.1055/s-0034-1366154

Zeitschrift für Gastroenterologie, Table of Contents

Z Gastroenterol 2014; 52(4): 354-359
DOI: 10.1055/s-0034-1366154

Kasuistik

Fulminant Gastrointestinal Bleeding caused by EBV-triggered Hemophagocytic Lymphohistiocytosis: Report of a Case

Fulminante gastrointestinale Blutung bei EBV-induzierter hämophagozytischer Lymphohistiozytose – Ein Fallbericht

S. Klein

¹Klinik für Innere Medizin IV (Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie), Universitätsklinikum Jena, Friedrich-Schiller-Universität Jena, Jena, Germany

,

C. Schmidt

¹Klinik für Innere Medizin IV (Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie), Universitätsklinikum Jena, Friedrich-Schiller-Universität Jena, Jena, Germany

,

P. La Rosée

²Klinik für Innere Medizin II, Abteilung für Hämatologie und Internistische Onkologie, Universitätsklinikum Jena, Friedrich-Schiller-Universität Jena, Jena, Germany

,

M. Pletz

³Zentrum für Infektionsmedizin und Krankenhaushygiene, Universitätsklinikum Jena, Friedrich-Schiller-Universität Jena, Jena, Germany

,

S. Harz

⁴Institut für Pathologie, Universitätsklinikum Jena, Friedrich-Schiller-Universität Jena, Jena, Germany

,

O. Dirsch

⁴Institut für Pathologie, Universitätsklinikum Jena, Friedrich-Schiller-Universität Jena, Jena, Germany

,

M. Fritzenwanger

⁵Klinik für Innere Medizin I mit Schwerpunkt Kardiologie-Pneumologie-Angiologie-Intensivmedizin, Universitätsklinikum Jena, Friedrich-Schiller-Universität Jena, Jena, Germany

,

A. Stallmach

¹Klinik für Innere Medizin IV (Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie), Universitätsklinikum Jena, Friedrich-Schiller-Universität Jena, Jena, Germany

› Author Affiliations

Abstract

Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) is a rare and often fatal hyperinflammatory syndrome characterized by fever, cytopenia, dramatically increased ferritin and hepatosplenomegaly. Here, we describe a previously healthy 39 year old pregnant woman in 30th week of her pregnancy with diarrhoea, intermittent gastrointestinal bleeding and fever of unknown focus. After cesarean section of twins in the 31st week she deteriorated with fulminant upper and lower gastrointestinal bleeding and disseminated intravascular coagulation. Gastro-, ileocolonoscopy and capsule endoscopy identified multiple bleeding punched ulcerations in the stomach, the entire small bowel and in parts of the colon. Emergency surgery with intraoperative endoscopy for uncontrolled hemorrhagic shock resulted in the resection of actively bleeding ulcers in the jejunum which temporally stabilized the critically ill patient. Jejunal histology and in situ hybridisation showed extensive ulcerations, focal lymphohistiocytic infiltration and EBV-positive immunoblasts. The diagnosis fulminant EBV-related HLH was confirmed based on the HLH-2004 diagnostic criteria and through detection of a reactivated EBV infection (up to 3 × 10⁷ DNA copies/mL serum). Despite immunosuppressive therapy with steroids, cyclosporine A and etoposide in combination with Rituximab, the patient died from this sepsis-like, hyper-inflammatory syndrome in multiorgan failure with uncontrolled bleeding.

Zusammenfassung

Die hämophagozytische Lymphohistiozytose (HLH) ist ein seltenes, aber häufig letal verlaufendes Hyperinflammationssyndrom mit einer überschießenden Aktivierung des Immunsystems mit Fieber, Zytopenien, deutlich erhöhten Ferritinwerten und Hepatosplenomegalie. Wir beschreiben hier eine 39-jährige schwangere Patientin, die wegen Diarrhoen, intermittierenden gastrointestinalen Blutungen und Fieber hospitalisiert wurde. Nach einer Sektio mit der Geburt von Zwillingen in der 31. Woche verschlechterte sich das Befinden mit schwersten gastrointestinalen Blutungen und einer disseminierten intravaskulären Koagulopathie. Eine Gastro-, Ileokolos- und Kapselendoskopie zeigte multiple, ausgestanzte, teilweise konfluierende Ulzerationen im Magen, Dünndarm und Kolon. Eine Notfalloperation bei unkontrollierbarer Blutung mit intraoperativer Endoskopie ergab heftige Blutungen aus Ulzerationen im Jejunum; nach Resektion kam es zu einer kurzfristigen Stabilisierung. Die Histologie und in situ-Hybridisierung zeigte ausgedehnte Ulzerationen und eine fokale lymphohistiozytäre Infiltration mit EBV-positiven Immunoblasten. Basierend auf den HLH-2004 Diagnosekriterien wurde die Diagnose eines fulminanten HLH bei reaktivierter EBV-Infektion (bis zu 3 × 10⁷ DNA Kopien/mL Blut) gestellt. Trotz aggressiver immunsuppressiver Therapie mit Steroiden, Cyclosporin A und Etoposid in Kombination mit Rituximab verstarb die Patientin an einem sepsisähnlichen, hyperinflammatorischen Syndrom mit Multiorganversagen bei gastrointestinalen Blutungen.

Schlüsselwörter

gastrointestinale Blutung - chronisch entzündliche Darmerkrankung - infektiöse Kolitis

Key words

gastrointestinal bleeding - chronic inflammatory bowel disease - infectious colitis

Full Text

References

References
1 Gilbert DA. Epidemiology of upper gastrointestinal bleeding. Gastrointestinal endoscopy 1990; 36: S8-S13
2 Koelz HR, Arn M. New epidemiology of acute gastrointestinal hemorrhage. Der Chirurg; Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen 2006; 77: 103-110
3 Rockey DC. Gastrointestinal bleeding. In: Feldman MF, Friedman LS, Sleisinger MH, eds Gastrointestinal and Liver diseases. 211. Philadelphia, London, New York, St. Louis, Sydney, Toronto: Saunders; 2002
4 Hsiao CH, Kao HL, Lin MC et al. Ulcerative colon T-cell lymphoma: an unusual entity mimicking Crohn's disease and may be associated with fulminant hemophagocytosis. Hepato-gastroenterology 2002; 49: 950-954
5 Janka G, Imashuku S, Elinder G et al. Infection- and malignancy-associated hemophagocytic syndromes. Secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis. Hematol/oncol Clinics North America 1998; 12: 435-444
6 Risma K, Jordan MB. Hemophagocytic lymphohistiocytosis: updates and evolving concepts. Curr Opin Pediatr 2012; 24: 9-15
7 Janka GE. Familial and acquired hemophagocytic lymphohistiocytosis. Eur J Pediatr 2007; 166: 95-109
8 Pachlopnik Schmid J, Cote M, Menager MM et al. Inherited defects in lymphocyte cytotoxic activity. Immunolog Rev 2010; 235: 10-23
9 Bohne S, Kentouche K, Petersen I et al. Fulminant Epstein-Barr virus-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis. Laryngoscope 2013; 123: 362-365
10 Dhote R, Simon J, Papo T et al. Reactive hemophagocytic syndrome in adult systemic disease: report of twenty-six cases and literature review. Arthr Rheumat 2003; 49: 633-639
11 Ellis GR, Gozzard DI, Looker DN et al. Postanginal septicaemia (Lemmiere's disease) complicated by haemophagocytosis. J Infect 1998; 36: 340-341
12 Beutel G, Wiesner O, Eder M et al. Virus-associated hemophagocytic syndrome as a major contributor to death in patients with 2009 influenza A (H1N1) infection. Crit Care 2011; 15: R80
13 Ravelli A, Grom AA, Behrens EM et al. Macrophage activation syndrome as part of systemic juvenile idiopathic arthritis: diagnosis, genetics, pathophysiology and treatment. Genes Immun 2012; 13: 289-298
14 Henter JI, Horne A, Arico M et al. HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer 2007; 48: 124-131
15 Janka GE. Hemophagocytic syndromes. Blood Rev 2007; 21: 245-253
16 Switala JR, Hendricks M, Davidson A. Serum ferritin is a cost-effective laboratory marker for hemophagocytic lymphohistiocytosis in the developing world. J Pediatr Hematol/Oncol 2012; 34: e89-e92
17 Kaveri SV, Maddur MS, Hegde P et al. Intravenous immunoglobulins in immunodeficiencies: more than mere replacement therapy. Clin Exp Immunol 2011; 164 (Suppl. 02) 2-5
18 Emmenegger U, Frey U, Reimers A et al. Hyperferritinemia as indicator for intravenous immunoglobulin treatment in reactive macrophage activation syndromes. Am J Hematol 2001; 68: 4-10
19 Chellapandian D, Das R, Zelley K et al. Treatment of Epstein Barr virus-induced haemophagocytic lymphohistiocytosis with rituximab-containing chemo-immunotherapeutic regimens. Br J Haematol 2013; 162: 376-382
20 Tashiro Y, Goto M, Takemoto Y et al. Epstein-Barr virus-associated enteritis with multiple ulcers after stem cell transplantation: first histologically confirmed case. Pathol Int 2006; 56: 530-537
21 Yanai H, Shimizu N, Nagasaki S et al. Epstein-Barr virus infection of the colon with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1582-1586
22 Allen CE, Yu X, Kozinetz CA et al. Highly elevated ferritin levels and the diagnosis of hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediat Blood Cancer 2008; 50: 1227-1235
23 Galoo E, Potier V, Romand F et al. [Primary chronic ulcerative jejunoileitis complicated by hemophagocytic syndrome]. Gastroenterol clin biol 1999; 23: 783-787
24 Ina S, Tani M, Takifuji K et al. Virus-associated hemophagocytic syndrome and hemorrhagic jejunal ulcer caused by cytomegalovirus infection in a non-compromised host; a case report of unusual entity. Hepato-gastroenterology 2004; 51: 491-493
25 Moon JH, Hong SP, Park PW et al. A case of hemophagocytic syndrome with terminal ileal ulcerations. KorJ Gastroenterol = Taehan Sohwagi Hakhoe chi 2006; 48: 205-209
26 Fries W, Cottone M, Cascio A. Systematic review: macrophage activation syndrome in inflammatory bowel disease. Alim pharmacol therap 2013; 37: 1033-1045
27 Lehmberg K, Ehl S. Diagnostic evaluation of patients with suspected haemophagocytic lymphohistiocytosis. Br J Haematol 2013; 160: 275-287
28 Yu JT, Wang CY, Yang Y et al. Lymphoma-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis: experience in adults from a single institution. Ann Hematol 2013;
29 Jordan MB, Allen CE, Weitzman S et al. How I treat hemophagocytic lymphohistiocytosis. Blood 2011; 118: 4041-4052
30 Ishii E, Ohga S, Imashuku S et al. Nationwide survey of hemophagocytic lymphohistiocytosis in Japan. Int J Hematol 2007; 86: 58-65
31 Janka GE. Familial and acquired hemophagocytic lymphohistiocytosis. Annu Rev Med 2012; 63: 233-246
32 Nawathe PA, Ravindranath TM, Satwani P et al. Severe hemorrhagic coagulopathy with hemophagocytic lymphohistiocytosis secondary to Epstein-Barr virus-associated T-cell lymphoproliferative disorder. Pediatr Crit Care Med 2013; 14: e176-e181
33 Imashuku S, Kuriyama K, Sakai R et al. Treatment of Epstein-Barr virus-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis (EBV-HLH) in young adults: a report from the HLH study center. Med Pediatr Oncol 2003; 41: 103-109