Commentaire de travail de B Napoleon et al., pp. 127

Bertrand Napoleon, Rodica Gincul, Thierry Ponchon, Julien Berthiller, Jean Escourrou, Jean-Marc Canard, Jean Boyer, Marc Barthet, Philippe Ponsot, René Laugier, Thierry Helbert, Dimitri Coumaros, Jean-Yves Scoazec, François Mion, Jean-Christophe Saurin. Endoscopic papillectomy for early ampullary tumors: long-term results from a large multicenter prospective study.

Commentaires: Edouard Chabrun, Laurent Heyries, Gilles Lesur, Laurent Palazzo, Gabriel Rahmi

Le traitement endoscopique des tumeurs d’allure superficielle de la papille et de l’ampoule de Vater est proposé depuis une vingtaine d’années comme alternative au traitement chirurgical (ampullectomie ou duodéno-pancréatectomie céphalique). Les études publiées jusqu’à présent, toutes rétrospectives sauf une et toutes unicentriques, rapportaient une efficacité de 74 % à 90 %. Cette étude française multicentrique a inclus 93 patients en 28 mois dans 10 centres de références. Les critères d’inclusion étaient strictes: tumeur de la papille histologiquement documentée (au moins en dysplasie de bas-grade) sans aspect endoscopique suspect, classée usT1N0 en écho-endoscopie (pas d’envahissement de la musculeuse, pas de ganglion suspect) sans prolongement endocanalaire (biliaire ou pancréatique) décelé. L’exérèse était réalisée en utilisant une anse diathermique courant endocoupe, en monobloc chaque fois que possible suivie de la mise en place d’une prothèse pancréatique chaque fois que possible. La surveillance incluant duodénoscopie, biopsies et écho-endoscopie était programmée à 3, 6, 12, 24 et 36 mois. Quinze pour cent des lésions réséquées n’étaient pas adénomateuses et ont été exclues. Quatre-vingt et un pour cent des patients restant, ayant un adénome ou un adénocarcinome superficiel ont été guéris par le geste endoscopique.

La mortalité (pancréatite aiguë sévère) a été de 0,9 %. La morbidité a été de 35 %, pancréatite aiguë, hémorragie et perforation rétro-péritonéale dans respectivement 20 %, 10 % et 3,5 % des cas. En analyse multi-variée, la pose d’une prothèse pancréatique prophylactique était significativement associée à un risque plus faible de pancréatite (OR 0,31; p = 0,03).

Le seul facteur de risque d’échec de traitement curatif (9 cancers ayant atteint la sous-muqueuse, 1 exérèse incomplète et 5 récidives au cours du suivi) retrouvé en analyse multivariée ajustée de l’âge et de la taille de la lésion était le caractère symptomatique de la tumeur (OR 7,07; p = 0,02).

En conclusion: cette belle étude multicentrique française très détaillée riche en informations utiles confirme que l’ampullectomie endoscopique doit être considérée comme le traitement de première ligne des tumeurs superficielles de la papille et de l’ampoule de Vater sans extension intra-canalaire.