Plädoyer für eine rational begründete restriktive Indikation zur Bluttransfusion

Zusammenfassung

Die demografische Entwicklung in Europa und Deutschland lässt erwarten, dass der zukünftige Blutbedarf potenziell zunehmen wird. Dies ist zum einen dem medizinischen Fortschritt und der daraus resultierenden höheren Lebenserwartung geschuldet, zum anderen dadurch begründet, dass ältere Patienten wegen ihrer Grunderkrankungen und Komorbiditäten erfahrungsgemäß wesentlich mehr Transfusionen benötigen als jüngere Patienten. Die Zahl freiwilliger gesunder Blutspenderinnen und Blutspender wird hingegen in den nächsten Jahren wegen der nachrückenden geburtenschwachen Jahrgänge überproportional abnehmen; zudem könnte sich ihre langfristige Bindung an Blutspendeeinrichtungen als schwierig erweisen. Die sich abzeichnende Verknappung der natürlichen Ressource „Blut“ erfordert einen sehr sorgfältigen und verantwortungsvollen therapeutischen Umgang mit Blutkomponenten, wie ihn die Bundesärztekammer in den aktuellen Querschnittsleitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten fordert. Genau hier setzen sog. Patient Blood Management (PBM)-Konzepte an, die in Australien, Österreich und der Schweiz ihren Ursprung genommen haben und heute weltweit klinische Beachtung finden. PBM geht über die Idee einer rational begründeten, risikominimierten Hämotherapie hinaus, indem es auch Strategien zur grundsätzlichen Transfusionsvermeidung einschließlich einer Verbesserung des perioperativen Gerinnungsmanagements entwickelt. Sowohl Konzepte zur rationalen Hämotherapie als auch zum PBM erheben den Anspruch, den jeweils aktuellen Stand von Wissenschaft und Technik nach evidenzbasierten Grundsätzen wiederzugeben. Neuere Ergebnisse mehrerer randomisierter klinischer Studien und Metaanalysen geben Anlass, (selbst-)kritisch liberale Transfusionsstrategien zu hinterfragen, präventive Maßnahmen zur Vermeidung und Reduktion von Transfusionen zu favorisieren und allogene Transfusionen patientenindividuell erst nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung zu verordnen. Dieser Artikel beschreibt die sog. hämotherapeutische Kette, beginnend bei der sorgfältigen Spenderauswahl und Spendertestung, über die Weiterverarbeitung von freiwillig geleisteten Blutspenden zu qualitativ hochwertigen Blutprodukten bis hin zu deren optimierter klinischer Anwendung. Hierbei wird auch auf Erfahrungen aus der im Jahr 2012 gegründeten PBM-Initiative am Universitätsklinikum Münster (UKM) eingegangen. Im Alltag orthopädisch-unfallchirurgischer Kliniken besteht der größte Bedarf an Blutprodukten in den Bereichen Polytraumaversorgung, Endoprothetik sowie Osteosynthese der langen Röhrenknochen und am Becken. In der Polytraumaversorgung unterliegt die Indikation zur Transfusion einer interdisziplinären Entscheidungsfindung meist in der frühen Versorgungsphase, d. h. im Schockraum, im Operationssaal oder auf der Intensivstation. Auch bei elektiven Eingriffen sollten krankenhausinterne Bereitstellungs- und Transfusionsalgorithmen unter Berücksichtigung der Vorgaben aus den aktuellen Querschnittsleitlinien implementiert werden.

Abstract

The demographic developments in Europe and Germany suggest that the future need for blood products is likely to increase. On the one hand this may be due to medical progress and the resulting increase in life expectancy, on the other hand due to the experience that because of their underlying diseases and comorbidities older patients need significantly more transfusions than younger patients. Because of the low birth rates, the number of voluntary healthy blood donors may decrease disproportionately in the near future. In addition, the long-term commitment of new blood donors to blood donation centres could prove difficult. This emerging shortage of the natural resource “blood” requires a very careful and responsible therapeutic use of blood components, as that which the German Medical Association calls for in the current cross-sectional guidelines for therapy with blood components and plasma derivatives. For this very reason “patient blood management” (PBM) concepts have found their origins in Australia, Austria and Switzerland and are now attracting clinical attention worldwide. By developing strategies for the basic avoidance of transfusions, including an improvement of perioperative coagulation management, PBM goes beyond the idea of a rationally based, risk-minimised haemotherapy. Both approaches to rational haemotherapy and to PBM claim to reflect the current state of science and technology with evidence-based principles. Recent results of several randomised clinical trials and meta-analyses give reason to question liberal transfusion strategies (self-)critically, to favour preventive measures to avoid and reduce transfusions, and to prescribe patient-specific allogeneic transfusions only after careful benefit–risk assessments. This article discusses the so-called transfusional therapeutic chain, beginning with the careful selection of donors and donor testing, continuing with the re-processing of voluntary donated blood to attain high-quality blood products for an optimised clinical application. The text also discusses experience gained from the PBM initiative founded in 2012 at the University Hospital of Muenster. In the routine of orthopaedic surgical clinics the greatest need for blood products arises in multiple traumas, in arthroplasty and in osteosyntheses of long bones and the pelvis. In multiple trauma patients, decision-making for blood transfusions is the subject of an interdisciplinary cooperation usually in the early phase of therapy, i.e., in the emergency room, in the operating room, or in the intensive care unit. Standard protocols for elective operations referring to indication policies and to the preoperative algorithms for blood products should be implemented taking into account the currently valid guidelines.

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