Zusammenfassung
Die Bedeutung der Thrombozytenaggregationshemmung in der Therapie der koronaren Herzkrankheit ist
unumstritten. Nach koronaren Ereignissen und Interventionen verbessert die Anwendung einer
dualen Plättchenhemmung das Outcome von Patienten erheblich. Folgerichtig muss dieses
Therapiekonzept in der Herzchirurgie fortgeführt werden. So wird die duale Therapie nach
stattgehabtem Koronarsyndrom nur für die Operation selbst unterbrochen und daraufhin für 12
Monate nach dem Ereignis fortgesetzt. Gleiches gilt zur Prophylaxe einer In-Stent-Thrombose bei
Patienten, die vor Operation bereits durch eine Intervention teilversorgt wurden, sofern die
gestenteten Nativgefäße noch Teil der koronaren Blutversorgung sind. Schließlich verdichtet sich
die Evidenzlage zur Gabe der dualen Therapie auch nach operativer Myokardrevaskularisation bei
stabiler koronarer Herzkrankheit zur Verbesserung der Offenheitsrate der Bypassgefäße sowie zur
Reduktion von thromboembolischen Ereignissen und kardiovaskulärem Tod. Besteht bei diesen
Patienten überdies eine Indikation zur Antikoagulation, sollte nicht in allen Fällen eine
Triple-Therapie, wie sie in den Leitlinien der großen Fachgesellschaften empfohlen wird,
durchgeführt werden. Stattdessen ist ein vergleichbarer Schutz vor thromboembolischen
Ereignissen bei gleichzeitig deutlich vermindertem Blutungsrisiko unter einer Doppeltherapie mit
Clopidogrel und einem oralen Vitamin K-Antagonisten gegeben. Dennoch bleibt das primäre Ziel
bestehen, eine Thrombusformation zu vermeiden. Um dieses Ziel zu erreichen, ist eine
patientenindividuelle Entscheidung zum Umfang der Antikoagulation unabdingbar. Neuentwicklungen
im Bereich mechanischer Klappen konnten zwar die Zielbereiche für die INR reduzieren, eine
lebenslange Antikoagulation ist dennoch unbedingt erforderlich. Biologische Klappenprothesen und
Anuloplastieringe sind insgesamt als wenig thrombogen einzustufen. Das größte Risiko besteht in
den ersten 3 Monaten nach Operation und ist im Anschluss zu vernachlässigen. Bovine oder porzine
Aortenklappenprothesen sind postoperativ durch niedrig dosiertes ASS adäquat therapiert. Werden
die Atrioventrikularklappen rekonstruiert oder durch biologische Prothesen ersetzt, so bedarf es
in den ersten 3 Monaten einer Antikoagulation durch Vitamin-K-Antagonisten. Im Anschluss kann
jedoch auch hier auf ASS umgestellt werden. Studien über den Einsatz der neuen oral verfügbaren
Thrombin- und Faktor-Xa-Antagonisten mussten abgebrochen werden. Bis auf weiteres werden sie
daher keine Alternative zu Phenprocoumon darstellen.
Abstract
The impact of platelet inhibition in coronary artery disease is evident. Dual antiplatelet
therapy (DAPT) after acute coronary events and percutaneous interventions significantly improved
the results. Consistent with these findings the therapeutic concept of dual antiplatelet therapy
has to be transferred into cardiac surgery. According to novel guidelines dual platelet
inhibition is stopped only for surgery itself and continued for twelve months after acute
coronary events. To avoid in-stent thrombosis patients postinterventionally should receive DAPT
as long as the stented coronary vessel has not been surgically bypassed. Increasing evidence has
become available that dual antiplatelet therapy reduces cardiovascular deaths, thromboembolic
events and increases patency rates of bypass grafts when given after coronary bypass surgery
performed in patients with stable coronary vascular disease. In case of concomitant indication
for anticoagulation guidelines recommend triple-therapy. Nonetheless double-therapy
(ADP-antagonists plus vitamin K-antagonist) has shown to be as effective as triple-therapy in
prevention of thromboembolic events, while bleeding risks are reduced significantly. Avoiding
thrombus formation is the primary objective. To reach this goal an individualized decision needs
to be taken on the basis of the patientʼs medical history and comorbidities. New designs in
mechanical heart valves limited thrombogenicity. However a strict anticoagulation is needed
throughout life. The highest thrombogenic risks of bioprosthetic heart valves and annuloplasty
rings can be seen during the first three months after surgery. Bovine or porcine aortic
prostheses are anticoagulated adequately with low dose ASA. A three-month therapy with oral
vitamin K-antagonists is necessary after bioprosthetic replacement or repair of the
atrioventricular heart valves followed by low dose ASA. Ongoing studies investigating the use of
new oral thrombin- or factor Xa-antagonists in patients after heart valve replacement surgery
had to be terminated prematurely – hence they are not expected to become an alternative to
warfarin after heart valve replacement surgery.
Schlüsselwörter
Antikoagulation - Thrombozytenaggregationshemmung - duale Thrombozytenaggregationshemmung - Triple-Therapie - Bypassoperation - Herzklappenoperation
Key words
anticoagulation - antiplatelet therapy - dual antiplatelet therapy - triple-therapy - coronary artery bypass grafting - heart valve surgery
