Palliative biliäre EUS-Drainage mit CSEMS (Hot-Axios-Stent) in Direktpunktionsmethode – Erfahrungen eines tertiären Zentrums in 10 Fällen

Einführung: Die ERCP mit Drainageanlage ist die Standardtherapie für die Palliativtherapie des maligen Verschlussikterus. Bei Versagen des ERCP ist in der Regel eine PTCD erforderlich. Abgesehen vom Risikoprofil der Methode, wird insbesondere eine dauerhafte externe Drainage von Pat. als belastend empfunden. Die EUS-geführte biliäre Drainage (EUS-CD) bildet hier eine Alternative. Die EUS-CD mit gecoverten selbstexpandierenden Metallstents (CSEMS) wird in Zentren seit einigen Jahren mit Erfolg eingesetzt. Eingriffsbedingte Morbidität resultiert dabei meist aus Dislokationen, bedingt durch erforderlichen Instrumentenwechsel. Der Hot-Axios-Stent (H-AXS) bietet die Möglichkeit der Direktpunktion und damit die Möglichkeit diese Probleme zu beseitigen.

Ziele und Methoden: Patienten maligem Verschlussikterus und frustraner ERCP wurden mit H-AXS in Dimensionen 6/8 mm und 10/10 mm (Innen-/Längsdurchmesser) in Direktpunktionsmethode versorgt. Zugangswege waren Bulbus -> DHC, Magen -> Gallenblase, Magen -> biliäre Sementäste linker Leberlappen. Technischer Erfolg wurde eingriffsbezogen erfasst und war definiert als einzeitige, adäquate Platzierung des CSEMS. Klinisches Ansprechen wurde patientenbezogen erfasst und war definiert als Rückgang Bilirubins auf < 20% des bei Ausgangswerten bzw. Normalisierung und ggf. Normalisierung initial erhöhter Infektparameter. Patientendaten, Setting und Dauer der Intervention wurden dokumentiert. Komplikationen, insbesondere Cholangitiden, biliäre Peritonitis und Blutungen sowie endoskopische und/oder andere Interventionen bedingt durch technisch oder klinisch unzureichenden Therapieerfolg wurden analysiert.

Ergebnisse: Zwischen August 2013 und April 2014 wurden 10 Patienten (3 m/7w) mit malignem Verschlussikterus behandelt. Das Durchschnittsalter lag bei 64,6 Jahren (53 – 75). Bei 6 Pat. konnte die Papille wegen maligner Duodenalstenosen oder vorangegangener Operation aufgrund von Pankreas- oder Magenkarzinomen retrograd nicht erreicht werden. Bei 4 Pat. waren Kanülierungsversuche oder der Versuch der Führungsdrahtplatzierung wegen Papillen oder Pankreaskarzinomen nicht erfolgreich. Die EUS-CD erfolgte daraufhin bei 5 Pat. vom Bulbus zum DHC (4 × 6/8 mm, 1 × 10/10 mm), bei 3 Pat. vom Magen zur Gallenblase (3 × 10/10 mm) und bei 2 Pat. vom Magen zu Gallengangssegmentästen des linken Leberlappens (1 × 6/8 mm, 1 × 10/10 mm). Technischer Erfolg war in 100% (10/10) der Fälle gegeben. Klinischer Erfolg in 8/10 Fällen. In einem Fall kommunizierte die drainierte Gallenblase entgegen dem EUS-Aspekt nicht mit dem DHC, was eine zusätzliche Drainageversorgung des DHC erforderlich machte. In anderen Fall führte eine zusätzliche Duododenalstenose zum Rückstau ins biliäre System, was nach Duodenalstentplatzierung und zusätzlicher Kunststoffdrainage via H-AXS behoben werden konnte. Passagere Cholangitiden traten bei 2 Pat. auf und wurden erfolgreich antibiotisch behandelt, bei einer Pat. mit Stentanlage zum linken Leberlappentrat initial eine passagere nicht interventionspflichtige Hämobilie auf. Nach mehreren Wochen kam es bei dieser Pat. zu einer vollständigen und in der Folge abermals zu einer partiellen Stentokklusion. Diese wurden durch Platzierung einer Kunststoffdrainage via Stent versorgt. Beim ersten Wechsel trat eine fatale Luftembolie auf, woran die Pat. verstarb. Insgesamt sind 5 von 10 (50%) Pat. zwischenzeitlich verstorben. Die übrigen 4 der 5 Todesfälle waren bedingt durch die jeweilige maligne Grunderkrankung.

Schlussfolgerung: Die palliative biliäre EUS-Drainage mit CSEMS in Direktpunktionsmethode ist effektiv. Bei 1 von 10 Pat. trat bei einem Revisionseingriff eine fatale Luftembolie auf. Um derartige schwerwiegende Ereignisse zu vermeiden sollte verwenden wir seither ausschließlich CO₂ Insufflation bei solchen Eingriffen. Darüber hinaus sollte die Stentkonfiguration für die verschiedenen Zugangswege optimiert werden.