Commentaire du travail de Al-Haddad M et al., pp. 136

Mohammad A. Al-Haddad, Thomas Kowalski, Ali Siddiqui, Howard R. Mertz, Damien Mallat, Nadim Haddad, Nidhi Malhotra, Brett Sadowski, Mark J. Lybik, Sandeep N. Patel, Emuejevoke Okoh, Laura Rosenkranz, Michael Karasik, Michael Golioto, Jeffrey Linder, Marc F. Catalano. Integrated molecular pathology accurately determines the malignant potential of pancreatic cysts.

Commentaires: Emmanuel Coron, Laurent Heyries, Max Barret

L’enjeu majeur de la prise en charge des kystes du pancréas est d’identifier les patients porteurs de lésions à haut risque de transformation maligne, et requérant donc un traitement chirurgical. Des recommandations internationales telles que le consensus de Sendai en 2012, mais également des recommandations européennes et américaines, visent à évaluer le risque de dégénérescence des kystes pancréatiques en fonction de critères cliniques, morphologiques et biologiques. La conférence de Sendai en particulier, recommande la résection chirurgicale des lésions kystiques présentant une des caractéristiques suivantes: ictère obstructif, taille du kyste supérieure à 3 cm, composante solide ou nodule mural confirmé par l’échoendoscopie, cytologie suspecte ou évoquant un cystadénome mucineux à la ponction du kyste, lésion du canal de Wirsung de plus de 10 mm, modification brutale du calibre d’un canal pancréatique. Dans les autres cas, une surveillance doit être proposée. En dépit de l’application de ces critères, une grande proportion de patients est opérée de lésions bénignes ou à très bas risque de dégénérescence. En parallèle, des techniques de biologie moléculaire réalisées au cours de la ponction du liquide kystique ont été développées comme aide à la stratification du risque des kystes du pancréas, étudiant la quantité et la qualité de l’ADN, la présence d’une mutation ponctuelle et l’extension clonale d’un oncogène, ou encore la perte d’hétérozygotie et l’extension clonale d’un gène suppresseur de tumeur. Al-Haddad et al. ont ici évalué rétrospectivement et de façon multicentrique aux Etats-Unis les performances d’une stratégie diagnostique combinant les critères cliniques et cytologiques conventionnels et la biologie moléculaire.

Quatre cent quatre-vingt-douze patients, suivis au moins 23 mois, présentant une lésion kystique pancréatique, ont été évalués par la technique combinée, et l’histologie définitive était disponible pour 209 patients ayant été finalement opérés. Les auteurs classaient les lésions en bénignes, statistiquement indolentes, statistiquement à haut risque, ou agressives, en fonction de la présence de critères moléculaires (un mutation de haute clonalité, plusieurs mutations de faible clonalité, une mutation de faible clonalité d’un oncogène, niveaux élevés d’ADN de haute qualité) et de critères radio-biologiques (kyste de plus de 3 cm, croissance de plus de 3 mm en un an, dilatation du canal de Wirsung de plus de 10 mm, ACE > 1000 ng/ml dans le kyste, ou présence de dysplasie de haut grade en cytologie). Cette méthode permettait d’obtenir, pour la prédiction d’une lésion à haut risque de dégénérescence, une précision diagnostique, sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive et négative de 89,6 %, 83,3 %, 90,6 %, 57,9  %, 97,2 %, respectivement. Ces résultats sont à comparer avec les performances des critères de Sendai 2012 appliqués aux mêmes patients, avec une précision diagnostique, sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive et négative de 52,2 %, 90,9 %, 46,2 % (p < 0.0001), 20,8 % (p < 0.0001) et 97 %, respectivement.

Bien que les valeurs prédictives négatives aient été identiques avec les critères de Sendai et l’analyse combinée incluant la biologie moléculaire, la spécificité de cette dernière technique était significativement meilleure. Ainsi, 79 % des patients requérant une chirurgie selon les critères de Sendai avaient en réalité un diagnostic ou une évolution en faveur d’une lésion bénigne, et la technique de diagnostic combiné avait identifié correctement 84 % de ces patients. Outre le caractère rétrospectif de l’étude, impliquant l’exclusion d’un grand nombre de patients faute de données disponibles (en particulier pour les patients inclus avant le consensus de 2012), ce travail présente un biais de sélection des diagnostics les plus difficiles pour lesquels la technique diagnostique combinée avait été requise, et un délai de suivi de moins de 3 ans, peut-être insuffisant pour documenter la dégénérescence des lésions kystiques. Cependant, ce travail démontre l’apport, pour les lésions kystiques pancréatiques de diagnostic difficile, d’une approche diagnostique combinant des critères morphologiques, biologiques et histologiques classiques avec l’analyse en biologie moléculaire du liquide de ponction de kyste. Cette technique combinée permettrait d’affiner la sélection des patients à haut risque de transformation maligne, et ainsi de limiter des résections pancréatiques pour des lésions bénignes. Le suivi à plus long terme de cette cohorte de patients et l’évolution de la disponibilité de ces techniques de biologie moléculaires en pratique clinique courante, nous aideront à préciser la place de la technique diagnostique combinée, aux côtés des critères consensuels internationaux ou de techniques avancées telles que l’endomicroscopie confocale intra-kystique.