Internationale Studienergebnisse

Chronischer Rückenschmerz – Mehr QALYs durch Operation oder Reha?

Abb.: terekhov igor/shutterstock.com

Norwegische Wissenschaftler untersuchten, welche Intervention bei Patienten mit chronischem Rückenschmerz und degenerativen Veränderungen der lumbosakralen Bandscheiben wirtschaftlicher ist: eine operative Versorgung mittels Bandscheibenprothese oder eine konservative multidisziplinäre Rehabilitation.

Dazu randomisierten sie 173 Patienten, die durchschnittlich 41 Jahre alt waren und seit sechseinhalb Jahren Rückenschmerzen hatten, in zwei Gruppen. Die eine erhielt eine Bandscheibenprothese auf einer oder zwei Ebenen (L4/5 oder L5/S1). Die andere nahm an einer Rehabilitation teil, die auf Übungen und einem kognitiven Ansatz basierte und über 60 Stunden innerhalb von drei bis fünf Wochen ging.

Für beide Interventionen dokumentierten die Forscher die Kosten der Therapie und die Ausgaben für Arztbesuche, Physiotherapie und Medikamente. Dazu zählten sie die Krankheitstage und die Zeit, in der die Patienten Unterstützung bei Alltagsaktivitäten benötigten. Als Outcome dienten zudem zwei verschiedene Fragebögen: der Euro Qol-5D und der Short Form-6D (Glossar). Anhand dieser bestimmten die Forscher die hinzugewonnenen „qualitätsgleichen Lebensjahre“ (QALYs (Glossar)).

Beide Interventionen verbesserten die Lebensqualität der Patienten deutlich innerhalb der ersten zwei Jahre. Die gewonnenen QALYs fielen allerdings unterschiedlich aus – je nachdem, welchen der beiden Fragebögen die Forscher für die Auswertung hinzuzogen: Der EQ-5D bescheinigte der Operation eine höhere Wirtschaftlichkeit als der Reha. Der SF-6D zeigte dagegen keine Unterschiede zwischen den beiden Interventionen. Die Wahl der Messmethode beeinflusste demnach wesentlich das Ergebnis. Die Autoren räumten ein, dass die psychometrischen Eigenschaften der beiden Fragebögen zu unterschiedlich seien, um sie adäquat zu vergleichen, und eine Empfehlung für eine der beiden Therapien bezüglich der Wirtschaftlich daher willkürlich wäre. Zudem empfehlen sie ein längeres Follow-up, um die Kosteneffektivität der Operation akkurat beurteilen zu können.

smo

Spine 2014; 39: 23–32

Glossar

EQ-5D

Der EQ-5D ist ein Gesundheitsfragebogen, der die Lebensqualität des Patienten in einer eindimensionalen Maßzahl von fünf (sehr gut) bis 15 (extrem niedrig) ausdrückt. Er beinhaltet:

• > Beweglichkeit, Mobilität

• > Angst, Niedergeschlagenheit

• > die Fähigkeit, für sich selbst zu sorgen

• > Alltägliche Tätigkeiten (zum Beispiel Arbeit, Hausarbeit, Familie, Freizeit)

• > Schmerzen, körperliche Beschwerden

Den EQ-5D gibt es derzeit in 70 verschiedenen Sprachen.

Short Form (36)

Der Short Form (36) Gesundheitsfragebogen ist ein krankheitsunspezifisches Messinstrument zur Erhebung der Lebensqualität. Er beinhaltet:

• > Vitalität, körperliche Schmerzen

• > Körperliche Funktionsfähigkeit

• > Allgemeine Gesundheitswahrnehmung, psychisches Wohlbefinden

• > Körperliche und emotionale Rollenfunktion

• > Soziale Funktionsfähigkeit

Nachrecherchiert – Nur auf den ersten Blick mangelhaft

Zwei verschiedene Behandlungsmethoden in Bezug auf ihre Wirtschaftlichkeit wissenschaftlich zu vergleichen, lässt manch einen aufhorchen – zu Recht. Denn wenn man weiß, wer eine solche Studie in Auftrag gegeben hat oder durch wen sie finanziert wird, erklärt sich dabei manches Ergebnis. Auf den ersten Blick schien diese Studie aus Norwegen einige Mängel aufzuweisen. Doch da dieser Text eine Zweitbewertung der Kosteneffektivität einer zuvor publizierten Studie darstellt, lohnt sich der Blick in die Erstveröffentlichung.

Die Studie wurde erstmals 2011 im British Medical Journal mit dem Ziel veröffentlicht, den Effekt der beiden Interventionen hinsichtlich ihrer Beeinflussung des Alltags zu vergleichen. In dieser Publikation wurden die Inklusions – und Exklusionskriterien ausführlich beschrieben. Ebenso fand sich darin eine detaillierte Beschreibung des multidisziplinären Rehabilitationsprogramms. Das Haupt-Outcome dieser Veröffentlichung war der Oswestry Disability Index, der beurteilt, inwieweit die Funktionen des Alltags durch die Rückenbeschwerden beeinflusst werden. Die Werte des Index hatten sich beim Follow-up nach zwei Jahren bei der Operationsgruppe deutlicher verbessert als bei der Rehabilitationsgruppe. Auch wenn sich dadurch ein klarer Vorteil der Bandscheibenprothese gegenüber dem Rehabilitationsprogramm zeigte, wurde deutlich, dass die Operation zum Teil schwerwiegende Komplikationen mit sich bringen kann. 7,4 Prozent der Patienten mussten sich noch mal operieren lassen – zwei benötigten eine zusätzliche Fusion, zwei eine teilweise Entfernung der Dornfortsätze und bei einem Patient war eine Revision nötig, da das Inlay der Bandscheibenprothese nach drei Monaten dislozierte. Bei diesem Patienten wurde zudem während der zweiten Operation die linke Arteria iliaca verletzt, was zu einem Kompartmentsyndrom und einer anschließenden Amputation des Unterschenkels führte.

Die Patienten hatten einen langen Leidensweg mit erfolgloser (Physio-)Therapie hinter sich. Manche profitierten von einem kognitiven Therapieansatz und manche von einer Bandscheibenprothese. Wie man die Gruppen im Vorfeld im Sinne einer Vorhersageregel unterscheiden kann, konnte die Studie nicht herausfinden. Wichtig scheint nach der Lektüre beider Veröffentlichungen dies: Die Autoren weisen darauf hin, dass Patienten, die eine Bandscheibenprothese in Erwägung ziehen, diese nur in einem auf Wirbelsäulenchirurgie spezialisierten Zentrum mit verfügbaren Gefäßchirurgen vornehmen lassen sollten.

Stephanie Moers

BMJ 2011; 342: d2786

Glossar

QALYs (Quality Adjusted Life Years)

„Qualitätsgleiche Lebensjahre“ sind ein Evaluationsinstrument, um die Kosten von Prozeduren und Technologien im Gesundheitswesen mit ihren Ergebnissen zu vergleichen. Ein QALY entspricht einem Jahr in völliger Gesundheit. Über QALYs wird die Wirksamkeit therapeutischer Interventionen gemessen.

Darin fließen qualitative Aspekte (Verbesserung der Lebensqualität) und quantitative Aspekte (Verlängerung des Lebens) mit ein. Sie erlauben auch den Vergleich verschiedener Interventionen. In QALY-Tabellen sind verschiedene Interventionen im Hinblick auf die Kosten pro gewonnenem QALY vergleichend zusammengestellt. http://www.aok-bv.de/lexikon/q/index_00145.html