Commentaire du travail de Napoléon B et al., pp. 26

Bertrand Napoléon, Anne-Isabelle Lemaistre, Bertrand Pujol, Fabrice Caillol, Damien Lucidarme, Raphaël Bourdariat, Blandine Morellon-Mialhe, Fabien Fumex, Christine Lefort, Vincent Lepilliez, Laurent Palazzo, Geneviève Monges, Bernard Filoche, Marc Giovannini. A novel approach to the diagnosis of pancreatic serous cystadenoma: needle-based confocal laser endomicroscopy.

Commentaires:

e développement de l’imagerie en coupes augmente la détection de lésions pancréatiques kystiques strictement asymptomatiques. Parmi ces lésions, certaines sont précancéreuses (cystadénomes mucineux et tumeurs intra-canalaires papillaires et mucineuses [TIPMP]), d’autres sont bénignes sans risque d’évolutivité (cystadénomes séreux [CS] et pseudo-kystes). Le diagnostic est le plus souvent obtenu d’après la combinaison de différents facteurs (morphologie, cytologie, analyse biochimique du liquide intra-kystique). En cas de lésion unique macro-kystique, sans végétation, et sans communication avec le canal pancréatique principal (CPP), la nature bénigne est difficile à affirmer, et la décision entre une chirurgie (morbide) et une surveillance difficile à prendre. L’endomicroscopie confocale est une nouvelle technique qui permet d’obtenir in vivo, en temps réel, des images de la structure épithéliale à l’échelle microscopique. L’introduction d’une sonde dédiée au travers d’une aiguille à ponction standard de 19 G permet une étude de la surface épithéliale interne des kystes pancréatiques.

Le but de cette étude pilote était de décrire et valider un nouveau critère en endomicroscopie confocale au travers d’une aiguille pour le diagnostic de cystadénome séreux du pancréas.

Il s’agissait d’une étude française, prospective, multicentrique et exploratoire incluant consécutivement des patients ayant une échoendoscopie avec ponction pour l’exploration d’un kyste unique pancréatique de nature „indéterminée. Le kyste devait mesurer plus de 20 mm avec une cavité principale de plus de 13 mm, sans critère suggestif de malignité et sans communication avec le CPP. La procédure échoendoscopique consistait en une analyse standard en B-mode, puis la ponction avec une aiguille de 19 G avec la sonde d’endomicroscopie confocale préalablement chargée et l’analyse de la surface interne du kyste après injection de fluorescéine. Enfin, une aspiration de la totalité du liquide intra-kystique pour analyse biochimique et cytologie en phase liquide était pratiquée. Le diagnostic final reposait sur l’analyse histologique du prélèvement chirurgical ou de la ponction, ou sur un consensus d’experts. Lors de ce dernier, le diagnostic de CS était retenu en cas de liquide clair, séreux et translucide, de l’absence de nodule mural ou masse solide, de l’absence de critère cytopathologique évocateur de lésion mucineuse, d’un ACE intra-kystique < 5 ng/mL et d’une amylase < 250  UI/L. L’étude se déroulait en 2 étapes: la première consistait en le développement d’un critère diagnostique de CS en endomicroscopie confocale et la deuxième en la validation externe de ce critère.

Quarante-trois patients étaient évalués, 31 finalement inclus (12 exclusions: 6 pour communication, 1 pour taille insuffisante et 5 pour absence de diagnostic consensuel) correspondant à 13 cystadénomes séreux, 6 cystadénomes mucineux, 5 TIPMP, et 7 pseudo-kystes. La durée moyenne de l’endomicroscopie était de 7 minutes, la manipulation était considérée comme “facile” dans 93 % des cas et un patient a eu une pancréatite aiguë sans gravité (3,2 %). Dix-huit patients avec un diagnostic anatomopathologique étaient analysés pour la première étape. Il était mis en évidence un critère spécifique de CS correspondant à la présence d’un réseau vasculaire superficiel dense et régulier avec un flux sanguin intense. Ce critère avait lors de la validation externe, une précision diagnostique, une sensibilité, une spécificité, une valeur prédictive positive, une valeur prédictive négative de respectivement 87 %, 69 %, 100 %, 100 % et 82 %. La corrélation inter-observateurs était bonne avec un k = 0,77.

Au total, cette étude a permis, grâce à l’endomicroscopie confocale au travers d’une aiguille, l’établissement d’un nouveau critère diagnostique de cystadénome séreux, appelé “réseau vasculaire superficiel”. La spécificité de ce critère est de 100 % et la sensibilité moindre. Cette procédure parait facile, et n’occasionne pas de morbidité additionnelle. Les limites de cette étude sont la définition du gold-standard qui est un consensus d’experts dans 42 % des cas, le nombre limité de patients (31 pts) et l’exclusion systématique des patients de l’analyse en l’absence de diagnostic final (14 %). La prochaine phase d’investigation sera l’évaluation prospective de ce nouveau critère qui, en cas de confirmation de sa valeur prédictive positive égale à un pour le diagnostic de cystadénome séreux, permettra d’éviter une chirurgie morbide et une surveillance inutile à de nombreux patients.