Stellenwert der CT-Perfusion für die Therapie des Schlaganfalls

Zusammenfassung

Moderne Mehrzeilen-CT-Scanner bieten die Möglichkeit einer multimodalen CT-Bildgebung mit einer nativen CT, einer CT-Angiografie und einer CT-Perfusion. Die Perfusions-CT kann routinemäßig eingesetzt werden, wenn das Scan-Protokoll zur Reduktion der Strahlendosis optimiert wird. Sie erhöht die Detektionsrate ischämischer Schlaganfälle im Vergleich zur Nativ-CT ± CT-Angiografie, insbesondere bei kortikalen, peripheren Ischämien, und erlaubt eine Abschätzung der Kollateralsituation bei akutem Gefäßverschluss. Die Perfusions-CT erhöht die diagnostische und therapeutische Sicherheit in der Akutsituation und erlaubt ähnlich wie die Schlaganfall-MRT die Definition von Risikogewebe nach dem Mismatch-Konzept.

Abstract

Modern multislice CT scanners enable multimodal protocols including non-enhanced CT, CT angiography, and CT perfusion. A 64-slice CT scanner provides 4-cm coverage. To cover the whole brain, a 128 – 256-slice scanner is needed. The use of perfusion CT requires an optimized scan protocol in order to reduce exposure to radiation. As compared to non-enhanced CT and CT angiography, the use of CT perfusion increases detection rates of cerebral ischemia, especially small cortical ischemic lesions, while the detection of lacunar and infratentorial stroke lesions remains limited. Perfusion CT enables estimation of collateral flow in acute occlusion of large intra- or extracranial arteries. Currently, no established reliable thresholds are available for determining infarct core and penumbral tissue by CT perfusion. Moreover, perfusion parameters depend on the processing algorithms and the software used for calculation. However, a number of studies point towards a reduction of cerebral blood volume (CBV) below 2 ml/100 g as a critical threshold that identifies infarct core. Large CBV lesions are associated with poor outcome even in the context of recanalization. The extent of early ischemic signs on non-enhanced CT remains the main parameter from CT imaging to guide acute reperfusion treatment. Nevertheless, perfusion CT increases diagnostic and therapeutic certainty in the acute setting. Similar to stroke MRI, perfusion CT enables the identification of tissue at risk of infarction by the mismatch between infarct core and the larger area of critical hypoperfusion. Further insights into the validity of perfusion parameters are expected from ongoing trials of mechanical thrombectomy in stroke.

Kernaussagen

• Die CT-Perfusionsbildgebung erhöht die Detektionsrate zerebraler Ischämien im Vergleich zur alleinigen Diagnostik mittels Nativ-CT und CT-Angiografie. Dies betrifft insbesondere den Nachweis kortikaler, peripherer Ischämien. Die Aussagekraft bezüglich lakunärer und infratentorieller Infarkte bleibt eingeschränkt.

• Die CT-Perfusion ermöglicht die Abgrenzung gegenüber seltenen Differenzialdiagnosen wie z. B. einer Tumorerkrankung, einer postiktalen Parese oder einem Hyperperfusionssyndrom. Insgesamt wird die diagnostische Sicherheit beim Schlaganfall durch den Einsatz der CT-Perfusion erhöht.

• Als Voraussetzung für den routinemäßigen Einsatz der Perfusions-CT gilt ein optimiertes Protokoll zur Reduktion der Strahlendosis.

• Verlässliche Schwellenwerte zur Bestimmung des bereits irreversibel geschädigten Kerns der Ischämie und der Penumbra liegen weder für die MR-Perfusion noch für die CT-Perfusion vor, zumal die Berechnung der Perfusionsmaps von der Gerätetechnik und dem Postprocessing-Algorithmus sowie von anderen Variablen wie der Symptomdauer abhängt. Viele Studien sprechen aber dafür, dass eine CBV-Minderung von unter 2 ml/100 g mit großer Wahrscheinlichkeit den bereits irreversibel geschädigten Kern der Ischämie darstellt. Selten, insbesondere bei einer sehr schnellen Rekanalisierung, können aber auch Läsionen mit einer starken CBV-Minderung zumindest partiell einen reversiblen Verlauf zeigen.

• Als Kontraindikation einer Reperfusionstherapie bleibt weiterhin das Ausmaß der Frühhypodensitäten in der Nativ-CT maßgeblich. Dennoch besteht unter vielen Experten Konsens darüber, dass eine ausgedehnte CBV-Läsion einen ungünstigen Prädiktor für das Stroke-Outcome auch bei erfolgreicher Rekanalisierung darstellt. Daher schließen viele aktuelle Thrombektomiestudien Patienten aus, bei denen das CBV um mehr als ein Drittel des MCA-Territoriums vermindert ist oder der CBV-ASPECTS unter 7 liegt.

• Auf der anderen Seite kann eine erhaltene CBV oder eine geringe CBV-Läsion als Indikator für eine gute Kollateralisation angesehen und damit auch eine Reperfusionstherapie im späten Zeitfenster > 4,5 h nach Symptombeginn erwogen werden.

• Eine zunehmende Anzahl von Studien legt nahe, dass eine MTT-Verlängerung > 150 % im Vergleich zur Gegenseite bzw. eine absolute MTT-Verlängerung von 12 – 13,5 s einen guten Surrogatparameter für die Penumbra darstellt. Weitere Erkenntnisse über die Validität der Perfusionsparameter werden im Rahmen der aktuellen Thrombektomiestudien zu erwarten sein.

Keywords

Computed tomography (CT) - perfusion - acute stroke

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