Differenzierte Behandlungsstrategie des Pleuraempyems in der Postpneumonektomiehöhle

Zusammenfassung

Einleitung: Das Pleuraempyem in einer Pneumonektomiehöhle (PEH) tritt mit einer Häufigkeit von 2 %-15 % und einer Letalität von mehr als 10 % auf. Es wird in zwei Formen unterteilt: mit und ohne bronchopleurale Fistel. Die Behandlung des Empyems in der PEH verlangt einen stringenten Algorithmus: Drainage, Bronchoskopie, Verschluss der Fistel, Sanierung der PEH, Auffüllen der Höhle, Thorakoplastik.

Methodik: Es wurden 39 Fälle (m. n = 38, w. n = 1) mit einem Empyem in der PEH retrospektiv analysiert. Bei 32 (82,1 %) Pat. war eine BPF (rechts n = 26, links n = 6) nachweisbar. Das mittlere Alter war 60,3 ± 7,6 Jahre. Die mediane Hospitalisationszeit lag bei 125 Tagen (22 – 293 Tage). Eine Sanierung der PEH konnte bei allen überlebenden Patienten (n = 23 65,1 %) erreicht werden. Alle Patienten (n = 39) bekamen eine Thoraxdrainage und waren bronchoskopiert. Bei 32 Pat. (82,1 %) wurde eine BPF nachgewiesen. In drei Fällen (7,7 %) war BPF durch Stent, in zwölf Fällen (30,8 %) mit einem vaskularisierten Lappen verschlossen. Bei 14 (35,9 %) Pat. wurde der Bronchusstumpf entweder erneut übernäht oder nachreseziert, in drei Fällen (7,7 %) erfolgte Reanastomosierung.

Ergebnisse: Die Keimfreiheit in der PEH wurde bei drei Pat. (7,7 %) mittels regelmäßiger Spülung der PEH mit Antibiotikalösung erreicht. Bei 35,9 % Pat. (n = 14) war ein aggressives chirurgisches Debridement erforderlich (Technik von Weder). Ein Thoraxfenster wurde bei 22 Patienten (56,4 %) angelegt, gefolgt von einer VAC-Therapie und Schwammwechsel alle drei bis vier Tage bzw. von einer Tamponade der Höhle mit Tüchern. Bei 19 Patienten (48,7 %) wurde der Thoraxraum mit einer Antibiotikaplombe versiegelt. In fünf Fällen erfolgte eine Thorakoplastik nach Alexander.

Schlussfolgerungen: Das Pleuraempyem nach einer Pneumonektomie stellt nach wie vor eine schwerwiegende postoperative Komplikation dar. Oft liegt auch eine BPF vor. Somit sind gleichzeitig zwei Probleme vordergründig: die Bronchusfistel und der Infekt in der Pleurahöhle. Durch einen stringenten Algorithmus können beide Probleme schrittweise angegangen werden. Nach Abdichtung der Fistel erfolgen die Sanierung der Höhle und der endgültige Verschluss des Thorax. Nur bei einer kleinen Patientengruppe (ca.1,3 %), bei denen diese Maßnahmen ineffektiv bleiben (persistierende MRSA-, Aspergillus-Besiedlung), sollte die Höhle mittels der Thorakoplastik aufgehoben werden.

Abstract

Introduction: Pleural empyema in a post-pneumonectomy cavity (PEC) occurs with a frequency of 2 % – 15 % and a mortality of more than 10 %. It can occur with or without bronchopleural fistula (BPF). The treatment of empyema in the PEC requires a strict algorithm: drainage, bronchoscopy, closure of the fistula, thorough cleaning of the PEC, filling the cavity, thoracoplasty.

Methods: 39 cases with an empyema in the PEC were analysed retrospectively (men: n = 38; women: n = 1; mean age: 60.3 ± 7.6 years). In 32 (82.1 %) of the patients, a BPF was detected (right: n = 26, left: n = 6). The average length of stay in hospital was 125 days (22 – 293 days). Cleaning of the PEC was achieved in all surviving patients (n = 23, 65.1 %). All patients (n = 39) underwent bronchoscopy with placement of a chest tube for drainage. The BPF was closed in three cases (7.7 %) with a stent while in 12 cases (30.8 %) a vascularized flap was used. In 14 patients (35.9 %) the bronchial stump was either reclosed with sutures or resected. In three cases (7.7 %) a re-anastomosis was performed.

Results: The PEC became sterile by regular flushing with antibiotic solution in three patients (7.7 %). In 35.9 % of the patients (n = 14), aggressive surgical debridement (Weder procedure) was necessary. A thoracic window was applied in 22 patients (56.4 %), followed by negative pressure wound therapy (NPWT) and change of dressing every three to four days or a tamponade of the thoracic cavity with simple dressings. In 19 patients (48.7 %) the thoracic cavity was sealed with an antibiotic solution. In 5 cases an Alexander thoracoplasty took place.

Conclusions: Pleural empyema after pneumonectomy still poses a serious postoperative complication. A bronchopleural fistula is often detected. Thus, two problems arise at the same time – fistula and infection in the pleural cavity. Through a strict algorithm, both problems can be dealt with in stages. After sealing the fistula, the thoracic cavity is thoroughly cleaned and finally the thorax is closed. Only in a small number of patients (1.3 %) in whom these measures remain ineffective (persistent MRSA, aspergillus colonization) should the cavity be obliterated by thoracoplasty.

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