Hepatische Enzephalopathie – Flimmer-Frequenz-Analyse als Angelpunkt für eine strukturierte Behandlung

Die Leberzirrhose ist eine in Deutschland häufige Erkrankung, die Schätzungen gehen von bis zu zwei Millionen Betroffenen in der Bundesrepublik aus. Auch wenn durch die verbesserten Therapiemöglichkeiten bei der Behandlung der viralen Hepatitis in den nächsten Jahrzehnten eine Verbesserung der Situation zu erwarten ist, kann man in Folge der Zunahme der metabolischen Erkrankung insbesondere der Adipositas davon ausgehen, dass die Zahl der Patienten mit diesem Krankheitsbild auch in Zukunft nicht wesentlich abnehmen wird.

Während Patienten mit CED und viraler Hepatitis auf Grund der zur Verfügung stehenden attraktiven Behandlungskonzepte trotz der schlechten Vergütungssituation in der ambulanten Medizin kompetent und auch flächendeckend versorgt werden, kann man dies bei den Patienten mit einer fortgeschrittenen Leberzirrhose leider so nicht behaupten. Gerade die Komplikationen der Leberzirrhose wie Ascites, Ösophagusvarizen und auch die hepatische Enzephalopathie (HE) benötigen eine engmaschige Betreuung und auch Therapie, die in der ambulanten Medizin schon auf Grund der Kostensituation nicht immer geleistet wird.

So pendeln viele dieser Patienten je nach persönlicher Verfassung, sozialem Hintergrund und Engagement der behandelnden Ärzte ständig zwischen Hausarztpraxis und Klinik, bis die Weichen letztlich in Richtung Lebertransplantation gestellt werden oder die Erkrankung letal endet. Es fehlt für diese Patienten eine klare Struktur der Behandlungsebenen. Neben der sicher ab und an notwendigen stationären Behandlung benötigen diese Patienten zwingend eine fachärztliche Mitbehandlung, wo sie sich je nach Schweregrad ihrer Erkrankung alle vier Wochen, alle drei Monate oder auch seltener vorstellen sollten.

Doch wie sollten die fachärztlichen Kontrolluntersuchungen aussehen und in welcher Frequenz sollten diese stattfinden? Klar ist, dass bei allen Kontrollen eine Sonografie des Abdomens durchgeführt werden sollte, sicher müssen auch Laborwerte abgenommen werden. Aber wie sieht es mit Untersuchungen zur hepatischen Enzephalopathie aus? Hier hat sich neben psychometrischen Tests in den letzten Jahren die Bestimmung der kritischen Flicker- / Flimmerfrequenz etabliert.

Dies Verfahren ist in der Durchführung denkbar einfach und delegierbar. Dabei wird ein Lichtimpuls mit einer initialen Frequenz von 60 Hz erzeugt. Der Patient sieht dieses Licht über eine Brille und hat mit einem Druckschalter die Möglichkeit eine wahrgenommene Veränderung anzuzeigen. Die Frequenz wird bei der Untersuchung schrittweise um 0,1 Hz reduziert bis das Licht als Flimmerlicht wahrgenommen wird. Der Patient drückt in diesem Moment den Druckschalter. Eine Grenzfrequenz von 38 Hz ist dabei in vielen Untersuchungen als diagnostisch beweisend für das Vorliegen einer HE definiert worden.

Wir haben dieses einfache und wenig zeitaufwendige Verfahren in die Kontrolluntersuchungen bei Patienten mit Leberzirrhose hineingenommen. Bei mehr als der Hälfte der untersuchten Patienten werden pathologische Werte festgestellt, was dann auch zu einer Änderung des Vorgehens führt.

Durch das Screening der Leberzirrhotiker auf das Vorliegen einer HE kann eine frühzeitige Behandlung eingeleitet und eine stationäre Aufnahme verhindert werden. Leider wird dies Verfahren nicht bezahlt und bei den meistens eher sozial schlecht gestellten Patienten kann man Untersuchungen nicht als IGEL Leistung anbieten. Klar ist deshalb aus meiner Sicht, dass für die Betreuung dieser wirklich anspruchsvollen Patientengruppe genauso wie für Patienten mit CED und die Behandlung mit Biologika dringend eine entsprechende Honorierung geschaffen werden muss.

Da dieses innerhalb des EBM vermutlich auch in Zukunft am Widerstand der hausärztlichen Kollegen scheitern wird, kann es nur über Strukturverträge mit den Krankenkassen erfolgen. Hier muss und wird der bng Gespräche führen um für Patienten mit Leberzirrhose ab CHILD A entsprechende Betreuungspauschalen zu verhandeln, die neben der erwähnten Diagnostik auf das Vorliegen einer HE natürlich auch Parazentesen, Sonografie, Varizenligatur und auch Fibro-Scan Messungen umfassen sollten.

Die Krankenkassen würden den Wert eines solchen Vertrages sicher bald durch die deutlich reduzierte Zahl der Krankenhausaufnahmen unter der entsprechenden Diagnose erkennen. Ich persönlich sehe hier eine Möglichkeit, die ambulante Gastroenterologie zu stärken und gleichzeitig eine wirkliche Qualitätsverbesserung für die Patienten zu erreichen.