Rehabilitation von Patienten mit Störungen des Säure-Basen- und Flüssigkeitshaushaltes mit Kurzdarmsyndrom bei Ileostoma^[1]

Zusammenfassung

Hintergrund: Patienten mit Ileostoma zeigen neben psychologischer Belastung häufig den Befund eines Kurzdarmsyndroms bzw. „High-output-Syndroms“ mit Nährstoff- und auch Medikamenten-Malabsorption und nachfolgend oft Störungen der Elektrolyt- und Wasserbalance, sowie progrediente Niereninsuffizienz. Die Kompensation dieser essentiellen Leistungen des Dünn- und Dickdarms mit adäquater Flüssigkeitszufuhr, Versorgung mit Nährstoffen, Vitaminen und Spurenelementen stellt in der Rehabilitation dieser Patientengruppe kurz nach Operation eine große Herausforderung dar. Besonders Patienten mit vermehrter Flüssigkeitsausscheidung über ein frisch angelegtes Ileostoma entwickeln häufig eine metabolische Azidose mit normaler Anionenlücke. Wir möchten nachfolgend auf diese metabolische Veränderung bei Patienten mit Ileostoma hinweisen und zeigen dabei auch Vergleichsdaten von Patienten mit Kolostoma und Zustand nach (Z. n.) Gastrektomie bei Magenkarzinom.

Methodik: Im Zeitraum von 2005 bis 2012 haben wir im Rahmen einer retrospektiven Analyse in unserer Rehabilitationsklinik 164 Patienten mit Ileostoma, 109 mit Kolostoma und 193 mit Z. n. Gastrektomie bei Magenkarzinom auf Vorliegen einer metabolischen Azidose in einer kapillären Blutgasanalyse (Base-Excess/BE≤− 3 mmol/l) untersucht. Zusätzlich haben wir fortlaufend bei 19 nicht selektionierten Patienten mit Ileostoma die Parameter Ferritin, Folsäure, Zink, Selen und Vitamin B12 bestimmt zur Überprüfung unterschiedlicher Resorptionsprozesse. Die statistische Analyse erfasste Mittelwert und Standardabweichung, Range und t-Test für abhängige und unabhängige Stichproben auf statistische Signifikanz.

Ergebnisse: Wir untersuchten insgesamt 164 Patienten mit Ileostoma (durchschnittliches Alter: 67,4 Jahre, Range: 19–79 Jahre). Im Mittel lag der Operationszeitpunkt mit Anlage des Ileostomas 1,4 Monate (Range:1/4–56 Monate) zurück. Insgesamt zeigten 60 Patienten (36,5%) eine metabolische Azidose meist assoziiert mit einer eingeschränkten Nierenfunktion. Unter supportiver Therapie mit erhöhter Flüssigkeitszufuhr und oraler Natrium-Bikarbonat-Gabe verbesserten sich metabolische Azidose (gemessen anhand BE von −7,2 auf −3,2 mmol/l; p<0,00138) und Nierenfunktion (gemessen anhand Serum-Kreatinin von 1,49 auf 1,34 mg/dl; p<0,04039) signifikant. Im Verlauf blieb das Körpergewicht konstant bei 74 kg. Einnahme von Diuretika zeigte keinen Einfluss auf den BE. Bei 19 Patienten aus dem Gesamtkollektiv mit Ileostoma ohne gleichzeitige Einnahme von Supplementen (wie z. B. Multivitamin, Eisen, Zink, Selen) zeigte sich ein hoher Anteil mit vermindertem Selen (13 von 19, 68%) und Zink (9 von 19, 47%). Von den Patienten mit Ileostoma waren 50 im erwerbsfähigen Alter (<65 Jahre).

Von im gleichen Zeitraum 193 behandelten Patienten mit Z. n. Gastrektomie bei Magenkarzinom, (mittleres Alter 69,1 Jahre, Range 36–82 Jahre, mittlerer Abstand zwischen Aufnahme zur Rehabilitation und Operationszeitpunkt 1,8 Monate) zeigten nur 14 (7%) eine metabolische Azidose und von insgesamt 109 Patienten mit Kolostoma (mittleres Alter 69,5 Jahre, Range 39–82 Jahre, im Mittel 2,1 Monate nach Operation) zeigte sich bei nur 6 (5,5%) eine metabolische Azidose.

Schlussfolgerung: Metabolische Azidose, Selen- und Zinkmangel sind bei Patienten nach Anlage eines Ileostomas mit konsekutivem Kurzdarmsyndrom häufige und klinisch relevante Befunde. Blutgasanalysen zur Diagnose oder auch zum Ausschluss einer metabolischen Azidose und bei ihrem Nachweis Gabe von Natrium-Bikarbonat tragen entscheidend dazu bei, die eingeschränkte Nierenfunktion rasch zu verbessern.

Abstract

Background: Patients with ileostomies regularly suffer from short bowel syndrome or high volume output associated with loss of absorptive surface and subsequent impairment of absorption for drugs and different nutrients resulting in electrolyte and fluid balance disorders as well as renal insufficiency. Adaptation of these fundamental functions of the gut with adequate fluid uptake, absorption of sufficient different nutrients and vitamins represents a major challenge to rehabilitate these patients shortly after surgery. Patients with ileostomy often develop metabolic acidosis with normal anion gap. In our retrospective study we would like to draw attention to these metabolic disorders in patients with ileostomy in comparison to patients with colostomy and patients undergoing gastrectomy for gastric cancer.

Methods: In the period from 2005 to 2012 we examined 164 patients with ileostomy in our rehabilitation clinic, 109 patients with colostomy and 193 patients after surgery for gastric cancer of the possible presence of metabolic acidosis by using capillary blood gas analysis (metabolic acidosis was anticipated, if base excess was≤− 3,0 mmol/l). Patients are treated as inpatients both in early stage and for follow-up rehabilitation. The length of time in our rehabilitation clinic lies inbetween 24–28 days. On the basis of random samples we tested blood samples in 19 patients with ileostomy in succession for ferritin, folic acid, zinc, selenium and vitamin B12. Statistical analysis comprised the classical intervals (mean and standard deviation, range and T-test for dependent and indipendent samples).

Results: In total we tested 164 inpatients with ileostomy in our rehabilitation clinic (median age 67.4 years, range 19–79 years). Surgery for ileostomy took place about 1.4 months on average ago (range ¼–56 months). 60 (36.5%) inpatients suffered from metabolic acidosis often combined with renal insufficiency. Supportive therapy intravenously administered in 10 patients and sodium bicarbonate given by mouth in 40 patients significantly improved metabolic acid (base excess improved on average from −7.2 to −3.2 mmol/l, p<0.00138) and renal function calculated on the basis of serum creatinine (serum creatinine decreased from 1.49 on average to 1.34 mg/dl, p<0.04039). Body weight remained constant over the whole period on average with 74 kg. Diuretics did not show any influence on the base excess. In 19 patients with ileostomy who did not take any kind of supplements, among the parameters tested were a high percentage of zinc (9 of 19 patients, 47%) and selenium deficiency (13 of 19 patients, 68%). 50 patients with ileostomy were younger than 65 years of age and thus in the working age population. In the group of patients after gastrectomy because of gastric cancer (n=193, median age 69.1 years, range 36–82 years), surgery for gastrectomy took place about 1.8 months on average ago and in this group only 14 patients (7%) showed metabolic acidosis. In the group of patients with colostomy (n=109, median age 69.5 years, range 39–82 years), surgery for colostomy took place about 2.1 months on average ago and in this group only 6 patients (5.5%) suffered from metabolic acidosis.

Conclusion: Medical rehabilitation is indicated for patients with enterostoma. Acceptance of the enterostoma by the patient himself, psychological stabilization, achievement of self-sufficiency in stoma care, improvement of physical abilities and finally being fit for full or limited employment are the most important objectives in rehabilitation medicine. Metabolic acidosis was often found in patients with ileostomy and was an important clinical appearance. Blood gas analysis is recommended to verify metabolic acidosis and if confirmed sodium bicarbonate and in cases of high volume output salt-depleting ileostomy additionally intravenous fluid support should be offered controlling body weight in the follow-up. As could be shown by our analysis patients with ileostomy should also be tested for zinc and selenium deficiency.

Schlüsselwörter

metabolische Azidose - Kurzdarmsyndrom - Ileostoma - Rehabilitation

Key words

metabolic acidosis - short bowel syndrome - ileostomy - rehabilitation

¹ Teile der Arbeit wurden am 14. März 2011 auf dem 20. Rehabilitationswissenschaftlichen Kolloquium der Deutschen Rentenversicherung (DRV) in Bochum als Vortrag in der Rubrik „Onkologische Rehabilitation“ vorgestellt (Vorsitzende des Workshops: Prof. Dr. Hans Helge Bartsch und Prof. Dr. Uwe Koch). Thema: Störungen des Säure-Basen- und Flüssigkeitshaushaltes bei Patienten mit Kurzdarmsyndrom bei Ileostoma.

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