Surveillance et traitement endoscopique des polypes de l'intestin grêle au cours du syndrome de Peutz-Jeghers: Résultats de 12 ans de suivi

Résumé:

Introduction:

Le dépistage des polypes de l'intestin grêle dans le syndrome de Peutz-Jeghers (PJ) a évolué depuis l'introduction de nouvelles techniques d'exploration non invasives comme la vidéo- capsule endoscopique (VCE), l'entéro IRM (E-IRM) ou l'entéroscanner (E-TDM). La polypectomie lors d'une entéroscopie double ballon (EDB) ou spiralée (ES) est devenue le traitement de première intention de ces polypes. Nos objectifs étaient de: 1) décrire la rentabilité diagnostique de la VCE et de l'imagerie pour le dépistage des polypes du grêle et 2) d'évaluer le rendement thérapeutique de l'EDB ou l'ES dans le syndrome de PJ.

Patients et Méthodes:

Etude rétrospective, entre 2002 et 2014, portant sur 21 patients (H/F= 13/8, âge moyen= 35 ans, antécédent de résection du grêle 16/21 = 76%) ayant un syndrome de PJ et pris en charge dans un centre spécialisé. Le dépistage des polypes de l'intestin grêle était réalisé tous les 2 à 3 ans par VCE, E-IRM ou E-TDM. Un traitement endoscopique a été réalisé chez tous les patients ayant des polypes supra centimétriques identifiés. En cas d'échec ou de traitement incomplet, une entéroscopie per opératoire ou une résection chirurgicale était réalisée.

Résultats:

Pendant un suivi moyen de 58 mois, 19/21 patients (90%) ont eu 33 examens par VCE (1,7

VCE/patient (1-4)), 12/21 patients (57%) ont eu 18 examens d'imagerie par E-TDM (n= 10) ou E-IRM (n= 8) (1,5 examen/patient [1-3]) et 20/21 patients (95%) ont eu 41 entéroscopies (35 par voie haute dont 14 ES et 6 par voie basse) (2 examens/patient, [1-5]). La rentabilité diagnostique pour la détection de polypes était de 94% pour la VCE et de 89% pour l'imagerie. Parmi 14 patients ayant eu initialement une VCE avant l'entéroscopie dans un délai moyen inférieur à 1 an, on retrouvait, de façon similaire, 4 patients présentant de 1 à 5 polypes, 2 patients avec 6 à 9 polypes et 8 patients avec plus de 10 polypes (p=NS). Les polypes étaient localisés dans le duodénum, le jéjunum et l'iléon respectivement chez 6, 13 et 9 malades d'après la VCE et chez 6, 14 et 6 malades d'après l'entéroscopie (P=NS). La taille moyenne maximale des polypes observés était de 32 mm d'après la VCE, contre 38 mm à l'entéroscopie (p=NS). Cinq patients ont eu initialement un examen d'imagerie du grêle (E-IRM ou E-TDM) avant une entéroscopie, dans un délai moyen d'un an. On trouvait 4 patients présentant de 1 à 5 polypes, un patient avec 6 à 9 polypes et aucun patient avec plus de 10 polypes d'après les examens d'imagerie du grêle et respectivement 3, 1 et 1 patients après l'entéroscopie (p=NS). Les polypes étaient localisés dans le duodénum chez 2 patients (vs 3 par entéroscopie), le jéjunum chez 5 patients et l'iléon chez 2 patients aussi bien par l'imagerie que par entéroscopie (p=NS). La taille moyenne maximale observée par la technique d'imagerie était de 26 mm versus 34 mm par entéroscopie (p=NS).

Le traitement endoscopique lors d'une EDB (n= 27) ou ES (n= 14) a permis la résection de 177 polypes chez 20 patients (8,8 polypes/patient [1-45]) et était considéré complet chez 15/20 patients (75%). Aucune hémorragie grave ni aucune perforation n'est survenue au cours de ce traitement. Une entéroscopie per opératoire complémentaire a été réalisée chez 3/20 patients (15%) permettant la résection de 43 polypes supplémentaires (14,3 polypes/patient [7-25]). Un traitement chirurgical par résection intestinale a été indiqué chez 2/20 patients (10%), le premier pour un volumineux polype de 6 cm difficilement résécable par voie endoscopique, et le deuxième pour une récidive plane d'un polype anastomotique. En comparant ce chiffre avec le taux initial de résection intestinale de 76% de la cohorte, la différence est significative (p< 0,001).

Conclusion:

La VCE et l'imagerie du grêle par E-IRM ou E-TDM ont une excellente rentabilité diagnostique avec une bonne concordance concernant le nombre, la taille et la localisation des polypes du grêle dans le syndrome de PJ. La polypectomie endoscopique par EDB ou ES suffit à elle seule dans 3/4 cas à éradiquer les polypes du grêle et dans 90% des cas si l'on rajoute l'entéroscopie per opératoire. La résection chirurgicale grêlique est devenue très rare, elle reste indiquée dans les cas difficiles ou les récidives post-opératoires compliquées.

Structure: Endoscopie - imagerie