Drainage biliaire guidé par échoendoscopie en cas d'échec ou d'impossiblité de CPRE: expérience cumulée monocentrique au terme de 101 procédures

Résumé:

Introduction:

En cas d'échec ou d'impossibilité de CPRE, le drainage biliaire guidé par échoendoscopie (DB/EE) est une alternative au drainage biliaire percutané. Nous présentons notre expérience cumulée sur 7 ans des DB/EE pour ictère rétentionnel.

Patients et Méthodes:

Entre février 2006 et février 2013, 101 patients présentant un ictère obstructif (98 sténoses biliaires malignes et 3 bégnines) avec impossibilité ou échec de CPRE ont bénéficié d'un abord biliaire échoendoscopique intra ou extrahépatique par un seul opérateur. L'indication de DB/EE était une sténose duodénale, un bypass chirurgical, un échec de cannulation ou un drainage biliaire incomplet pour tumeur du hile dans respectivement 25, 8, 41 et 27 cas. Sur la durée de l'étude et selon le type d'abord, plusieurs types de prothèses ont été utilisés: plastique (n= 5), métallique couvertes (n= 22), 2 stents emboités (couvert + non couvert) (n= 36) ou semi- couvert (n= 38). Dans l'optique de diminuer le risque de fuite biliaire, un drain nasobiliaire transprothétique temporaire (48h) était associé chaque fois que possible (n= 54) ainsi qu'une perfusion postopératoire d'octreotide pendant 48h à partir du 25ème patient (n= 77).

Résultats:

71 patients ont eu un abord intrahépatique (66 hepaticogastrostomies (dont 16 avec stent transpapillaire antérograde associé) et 5 RDV guidés par EE), et 30 patients un abord extrahépatique (26 choledocoduodénostomies, 1 choledocojejunostomie, 1 choledochoantrostomie et 2 cholangiographies guidées par EE). Les taux de succès technique et fonctionnel étaient respectivement de 98% et 92%. Il n'y avait pas de difference entre les hepaticogastrostomies et les choledocoduodenostomies en terme d'efficacité (94% vs 90%, p= 0.69) ou en terme de complications (10.6% vs 7%, p= 1). 12 patients ont présenté des complications: 10 dans le groupe hepaticogastrostomies (HG) (2 pneumopéritoines limités, 1 hématome intrahépatique, 5 fuites biliaires dont 1 par internalisation du stent, 2 sepsis), et 2 dans le groupe choledocoduodenostomies (CD) (1 hémorragie par fistule artériobiliaire et 1 sepsis). 6 décès post-procédures sont survenus (3 secondaires à une péritonite biliaire et 3 secondaires à un sepsis), dont 5 parmi les 50 premiers patients entre 2006 et 2011 et 1 parmi les 51 derniers patients entre 2011 et 2013 (p= 0.08 après comparaison par méthode de Kaplan-Meier des décès post-procédure selon la période de suivi). Le type de procedure (HG vs CD), le type de prothèse (plastique vs métallique), le type de stenting (2 stent emboités vs 1 stent), un drain nasobiliaire ou une perfusion post-opératoire d'octreotide n'étaient pas pronostiques en terme de fuite biliaire. Le suivi median était de 280 jours (3-775j): 9 patients ont présenté une occlusion du stent (moyenne de perméabilité 174j) dont 5 ont été reperméabilisés avec succès. Une migration de stent a été notée dans 1 cas.

Conclusion:

Le drainage biliaire guidé par EE est une technique efficace mais avec une morbidité significative qui semble décroitre avec la courbe d'apprentissage. Elle devrait etre réalisée dans des centres experts chez des patients selectionnés. Des études prospectives comparatives avec le drainage percutané sont nécessaires pour préciser la place de cette technique.

Fig. 1

Structure: Endoscopie - imagerie