Peux t'on considérer qu'un patient est guéri quand de l'adénocarcinome est présent sur une pièce d'ampullectomie endoscopique?

Résumé:

Introduction:

Selon la classification TNM des tumeurs ampullaires, un adénocarcinome pT1 est limité à l'ampoule de Vater sans infiltration de la musculeuse duodénale. Le risque de métastases ganglionnaires (N+) est chiffré autour de 20% dans les séries chirurgicales occidentales. La classification japonaise subdivise les lésions pT1 en tumeurs d0, limitées au sphincter d'Oddi (risque de N+= 0%) et en tumeurs d1 envahissant la sous-muqueuse duodénale (risque de N+= 30%). Les chirurgiens japonais considèrent une lésion d0 sans embol vasculaire comme un cancer précoce pouvant être traité curativement par un geste local. Aucune série endoscopique n'a pour le moment évalué si l'ampullectomie endoscopique (AE) était réellement curative dans cette situation.

But du travail: Evaluer dans quels cas une ampullectomie endoscopique pouvait être considérée comme curative en cas d'adénocarcinome ampullaire.

Matériels et Méthodes:

172 patients ont été traité par AE entre Mai 1999 et Juillet 2013 et ont été prospectivement inclus dans une base de données. Un foyer d'adénocarcinome était présent sur la pièce de résection dans 25 cas. Dans 11 cas (Groupe 1), l'envahissement était limité au sphincter d'Oddi (d0). Dans 14 cas (Groupe 2), il existait un envahissement de la sous-muqueuse (d1). Les données histopathologiques et le suivi des patients ont été analysés rétrospectivement.

Résultats:

Groupe 1: Cinq patients (45%) avaient des marges de résection négatives (R0), aucun embol vasculaire et des biopsies de controle normales. Aucune récidive n'a été mise en évidence au cours du suivi (moyenne 52 mois (12-96)). Six patients (55%) avaient des marges de résection positives (R1) dont un avec embols vasculaires. Une duodénopancréatectomie céphalique (DPC) complémentaire a été réalisée 3 fois (1 d1N-, 1d1N+, 1 sans tumeur résiduelle). Les 3 autres patients R1 présentaient des contre-indications opératoires et ont été suivis. Il n'y avait pas de récidive de cancer ni de décès lié à la maladie pour 2 d'entre eux après 36 et 72 mois de surveillance. Un patient a été perdu de vu.

Groupe 2: Dix patients (71%) étaient R1 et 4 (29%) R0. Des embols vasculaires étaient présents dans 5 cas (36%). Huit patients ont eu une DPC complémentaire, 6 étaient N+ (62%) dont 4 avaient un adénocarcinome résiduel (50%). Deux patients étaient sans tumeur. Six patients ont été réfutés pour la chirurgie. Au cours de la surveillance (moyenne 24 mois (12-48)) 3 ont récidivé (1 N +, une récidive locale, 1 M + foie), 2 sont morts de complications de la chimiothérapie et 1 est resté en vie sans récidive à 24 mois.

Conclusion:

En accord avec la classification japonaise cette étude confirme que le pronostic des carcinome T1 de l'ampoule de Vater est très différent s'il y a ou non un envahissement de la sous- muqueuse duodénale. Devant un adénocarcinome limité au sphincter d'Oddi, sans embol vasculaire, et avec une résection R0 le traitement endoscopique peut être considéré comme curatif. Dans les autres cas, une DPC complémentaire doit être discutée.

Structure: Endoscopie - imagerie