Commentaire du travail de Schmidt A et al., pp. 430

Arthur Schmidt, Bettina Riecken, Susanne Rische, Christoph Klinger, Ralf Jakobs, Matthias Bechtler, Georg Kähler, Arno Dormann, Karel Caca. Wing-shaped plastic stents vs. self-expandable metal stents for palliative drainage of malignant distal biliary obstruction: a randomized multicenter study.

Commentaires: Julien Branche, Laurent Heyries, Marine Camus, Emmanuel Coron, Gilles Lesur

Le drainage biliaire endoscopique à visée palliative est nécessaire au traitement des malades présentant un cancer péri-ampullaire non résécable. Il repose actuellement sur les prothèses métalliques expansibles couvertes (risque d’occlusion du canal cystique, de migration) ou non (durée de perméabilité moindre). Dans la pratique, les prothèses métalliques ont remplacé les prothèses plastiques dont la durée de perméabilité est moindre et qui sont associées à des complications plus fréquentes (migration, infection, nouvelle hospitalisation). Le défaut principal des prothèses biliaires plastiques est leur petit calibre interne (7 – 11,5 Fr) qui les expose rapidement à un dépôt de biofilm interne conduisant à leur obstruction. En 2006, une étude pilote concernant une nouvelle prothèse plastique était publiée: son calibre interne est ultra fin, ne tolérant que le fil guide, le drainage biliaire étant assuré en périphérie par la forme étoilée de la prothèse. Le concept, confirmé par une modélisation informatique, visait l’augmentation de la surface en contact avec la bile afin de limiter l’agrégation du biofilm.

Ce travail multicentrique (4 centres) allemand a comparé prospectivement cette prothèse plastique à un drainage biliaire par une prothèse métallique de 10 mm. Trente-quatre malades étaient drainés: 16 avec la prothèse plastique, 18 avec une prothèse métallique. Le taux de dysfonctionnement de prothèse (récidive de l’ictère) était nettement supérieur dans le groupe prothèse plastique par rapport au groupe prothèse métallique (62,5 % vs 22,2 %). La moitié des malades traités avec une prothèse plastique ont présenté une récidive d’ictère dans les deux mois suivant la pose. Les contrôles endoscopiques ont identifié chez ces malades un sludge abondant visible en duodénoscopie et obstruant la lumière biliaire, indépendamment de toute progression tumorale. Cette étude a finalement été interrompue prématurément en raison du taux élevé de complications dans le groupe prothèse plastique.

En résumé, ce concept de prothèse biliaire plastique à la forme originale n’a pas vu se confirmer, en pratique clinique, les espoirs placés en elle à partir des modèles informatiques. En pratique, le drainage biliaire endoscopique palliatif des tumeurs péri-ampullaires non résécables repose toujours sur les prothèses métalliques, couvertes ou non.