Qualität der Dokumentation bei Endometriose in der klinischen Routine eines Lehrkrankenhaus

Einleitung:

Zertifizierte Endometriosezentren sind verpflichtet einen Jahresbericht über Leistung des eigenen Zentrums und möglichst des gesamte Netzes an die Stiftung Endometriose-Forschung (SEF) zu übermitteln. Zur Erfassung der vom wissenschaftlichen Beirat festgelegten Daten pro Endometriosefall werden EDV-Lösungen angeboten. Wir arbeiten seit 2 Jahren mit dem Programm von A. Schattenberg (EnDoS 2.0).

Fragestellung:

Klassisch werden die Leistungen im stationären und ambulanten Bereich durch die ICD-Ziffern (Haupt- und Neben-Diagnosen) erfasst. Wir überprüfen hier, ob diese zwei verschiedenen Systeme der Datenerfassung übereinstimmende und/oder unterschiedliche Informationen über die Leistungen unseres Endometriosezentrums ergeben, um Aussagen über die Qualität der Dokumentation machen zu können.

Material und Methode:

Die Controlling-Abteilung stellte für die Jahre 2013 und 2014 die Leistungen der Endometriose-Ambulanz und die Leistungen im stationären Bereich durch die ICD-Ziffern (N80.x und N97.x Daten) zur Verfügung. Verglichen werden diese Daten mit den Ergebnissen der Basiserfassung in EnDoS 2.0, die seit 2 Jahren prospektiv für jede Endometriosepatientin vom behandelnden Arzt erfolgt.

Ergebnisse:

Leistungszahlen zeigten im Jahr 2013 insgesamt 1401 erfasste N80.x Diagnosen für 906 Fälle in unserem Endometriose-Ambulanz. Im gleichen Zeitraum wurden im EnDoS nur 800 ambulante Fälle erfasst. Die Differenz von 11,7% erklärt sich dadurch, dass ambulante Patientinnen, die z.B. in verschiedenen Quartalen behandelt werden, als zwei Fälle in die ICD-Statistik eingehen; in EnDoS aber nur die Fälle pro Jahr und nicht Zahl der Kontakte pro Jahr.

Für 2014 hat der Vergleich für 778 ambulante Fälle eine Abweichung von 175 Fällen (22,5%) ergeben. Diese Differenzzunahme ist neben der unterschiedlichen Definition eines „Falles“ auch durch die personellen Änderungen im Endometrioseteam zu erklären (neue Mitarbeiter, Einarbeitszeit, Lernkurve).

Im stationären Bereich zeigte 2013 die ICD-Ziffernstatistik 334 Fälle. Verschlüsselt wurden für diese Fälle insgesamt 554 N80.x-Diagnosen (270mal als Haupt- und 284mal als Neben-Diagnose). In EnDoS 2.0 wurden insgesamt 261 Fälle erfasst. Die Differenz betrug 22%.

Im Jahr 2014 war die Abweichung größer:228 Fälle in EnDoS erfasste Fälle standen 358 in der ICD-Statistik dokumentierten Fällen gegenüber (Differenz = 36%). Die für den ambulanten Bereich gegeben Erklärungen treffen auch hier zu.

Ferner haben wir die Qualität von unserer ICD-Dokumentation anhand des Unterschieds zwischen postoperativen Diagnosen und Entlassungsdiagnosen geprüft. Insgesamt 46 von 402 Fällen waren vom Operateur mit N80.x Ziffern codiert hatten dann aber keine N80.x Entlassungsdiagnose (11,4%). Da die Entlassungsdiagnose erst nach Vorliegen des histologischen Befundes erstellt wird, zeigt dies die Häufigkeit der makroskopischen Fehldiagnose oder des nicht repräsentativen histologischen Befundes.

Schlussfolgerung:

Trotz Arbeitsverdichtung im klinischen Alltag müssen Ärzte eine valide Dokumentation durchführen, die die Leistungen adäquat erfasst, wozu nicht nur die Frequenz sondern auch Stadium und Schwierigkeitsgrad der Behandlung gehören. Wenn die Dokumentation im EnDoS 2.0 richtig und konsequent durchführt wird, ist sie vorteilhaft für die Ermittlung der Anzahl der behandelten Patientinnen, für die Lokalisation der Endometriose, für den Schweregrad der Erkrankung und auch für die histologisch negativen Fälle, in welchen der Ressourcenverbrauch einem Endometriosefall entsprach.