Seltene Komplikation einer elektrophysiologischen Untersuchung

Wir berichten über eine zum Aufnahmezeitpunkt 74-jährige Patientin, die sich mit thorakalen Schmerzen, einer rechtsseitigen Hemiplegie sowie zweimaligem Hämatemesis (hellrot) in unserer Klinik vorstellte.

Bei der Patientin war knapp drei Wochen vor Vorstellung bei uns in einem benachbarten Herzzentrum eine erfolgreiche Pumonalvenenisolation durchgeführt worden. In der Vorgeschichte bestand ein persistierendes Vorhofflimmern unter Marcumardauertherapie bei einem CHADS-Score von 5. Eine relevante Koronarsklerose war sieben Jahre vorher ausgeschlossen worden.

Aufgrund der Anamnese erfolgte eine Aufnahme auf die kardiologische Intensivstation sowie zunächst eine Schnittbilddiagnostik mittels Computertomografie von Thorax und Cerebrum. In der CT zeigt sich wenig Luft zwischen Ösophagus und linker Pulmonalvene. Aufgrund des Befundes ergeht an uns die Bitte um zeitnahe Gastroskopie zur Frage der Blutungsquelle sowie zum Ausschluss einer atrioösophagealen Fistel. Endoskopisch zeigt sich im mittleren Ösophagus eine zunächst eher unscheinbare, leicht blutende Läsion. Nach Spülung zeigt sich bei genauerer Betrachtung freier Blick in der linken Vorhof.

Es erfolgt – nach kurzer interdisziplinärer Diskussion der Situation mit Intensivmedizin und Herzthoraxchirurgie unter fluoroskopischer Kontrolle zunächst eine Überdeckung mit einem gecoverten Metall-Stent. Postprozedural stabilisierte sich die Patientin zusehends mit rascher Rückbildung der neurologischen Symptomatik. In der folgenden Nacht gegen 04:00h kommt es zu erneutem zunächst geringem, im Verlauf massivem Hämatemesis. Unter dem Verdacht einer Stentdislokation erfolgt einer nochmalige Notfallgastroskopie, in dieser zeigt sich der Stent nach distal disloziert mit der proximalen Tulpe auf Höhe der Perforation. Unter der Gastroskopie wird die Patientin passager mechanisch reanimationspflichtig. Unter Reanimation erfolgt zunächst eine erfolgreiche rein endoskopische Stentkorrektur unter dem Plan einer Notfallthorakotomie nach Stabilisierung. Echokardioggraphisch zeigt sich zu diesem Zeitpunkt jedoch bereits Luft im Bereich des linken Ventrikels. Nach Stabilisierung erfolgt daher nochmals eine kranielle Bildgebung präoperativ, in dieser zeigen sich multiple Infarzierungen in Folge einer Luftembolie. Bei – nach neurologischer Evaluation – infauster Prognose erfolgt daher gemäß Patientenverfügung einer Therapieeinstellung.

Bei der postprozeduralen Ösophagusperforation nach Pulmonalvenenisolation wurde 2001 durch Mohr et a. erstmals beschrieben, Ursache ist eine akut-thermische Schädigung mit sekundärer Ischämie des Gewebes auf Grund der thermischen Gefäßschädigung. Zum Zeitpunkt des Ereignisses zeigen Fallserien eine Letalität bei chirurgischer Versorgung bis 41%, für eine erfolgreiche Stentversorgung bestehen letztlich nur Einzelfallberichte.