Commentaire du travail de Wiggers JK et al., pp. 1124

Jimme K. Wiggers, Bas Groot Koerkamp, Robert J. Coelen, Erik A. Rauws, Mark A. Schattner, C. Yung Nio, Karen T. Brown, Mithat Gonen, Susan van Dieren, Krijn P. van Lienden, Peter J. Allen, Marc G. H. Besselink, Olivier R. C. Busch, Michael I. D’Angelica, Robert P. DeMatteo, Dirk J. Gouma, T. Peter Kingham, William R. Jarnagin, Thomas M. van Gulik. Preoperative biliary drainage in perihilar cholangiocarcinoma: identifying patients who require percutaneous drainage after failed endoscopic drainage.

Commentaires:

Le drainage biliaire endoscopique des cholangiocarcinomes péri-hilaires (tumeurs de Klatskin) est un challenge. La chirurgie curative est envisageable en l’absence de tumeur localement avancée et de métastases. Le drainage biliaire préopératoire du foie restant est recommandé pour lever l’obstacle biliaire et améliorer la fonction hépatique post- opératoire, l’insuffisance hépatique étant la première cause de mortalité après chirurgie. Le drainage biliaire endoscopique a l’avantage d’une moindre morbidité immédiate, du fait de l’absence de drain externe souvent pourvoyeur de douleurs et/ou d’infection. Mais il est régulièrement mis en échec dans les tumeurs de Klatskin, le risque étant alors d’opacifier des secteurs hépatiques non drainés ce qui peut être source de contamination bactérienne des voies biliaires. Ces malades justifient alors d’une reprise le plus souvent transpariétale pour un drainage satisfaisant.

Cette étude a porté sur des malades adressés dans deux centres tertiaires de chirurgie biliaire, entre 2001 et 2013, et ayant bénéficié d’un drainage ou d’une tentative de drainage biliaire endoscopique par prothèse plastique avant d’être référés. Deux cent quatre-vingt-huit patients étaient inclus. Parmi ces malades, 108 (38 %) nécessitaient un nouveau drainage radiologique (échec de la cholangiographie endoscopique, persistance d’un ictère, angiocholite, dilatation des voies biliaires du foie prévu restant). Une médiane de 4 drainages préopératoires par malade était nécessaire. Les caractéristiques anamnestiques et en terme de tumeurs des malades étaient statistiquement analysées. Il apparaissait que l’extension tumorale aux canaux biliaires intra-hépatiques latéralisée à droite (Bismuth 3a) ou bilatérale (Bismuth 4) associée à une bilirubinémie supérieure à 150 µmol/l étaient hautement prédictifs de l’échec du drainage endoscopique. Lorsque l’extension tumorale s’étendait en intra-hépatique droit, le foie gauche à drainer est d’accès difficile par voie rétrograde du fait d’une angulation importante, et les secteurs hépatiques à drainer nécessitent le plus souvent la pose d’au moins deux prothèses en teflon, ce qui n’est techniquement ni toujours possible, ni facile.

Ce travail rétrospectif sur une importante cohorte de malades rappelle l’importance de la concertation pluridisciplinaire avant drainage biliaire des tumeurs biliaires obstructives. Un drainage ne peut être envisagé que lorsque l’intégralité du bilan radiologique (scanner, IRM) est réalisée, avec des séquences adéquates sur un appareil performant. En effet, dès qu’un drainage endoscopique est réalisé, la mise en place de prothèses rend ininterprétable tout examen radiologique. Le drainage endoscopique a l’avantage par rapport au drainage radiologique d’une moindre morbidité, mais il ne devrait donc pas être envisagé en première intention chez les malades très ictériques (bilirubine > 150 µmol/l) avec une atteinte Bismuth 3a ou 4. Chez ces malades il est très probablement préférable de proposer un drainage radiologique premier.