La combinaison de la technique du tunnel et de la contre-traction par clip: la solution technique pour – les dissections oesophagiennes?

Résumé:

Introduction:

L'œsophage est un des sites les plus difficiles pour la réalisation de dissections sous-muqueuse. En effet l'étroitesse de la lumière rend les manœuvres de l'endoscope difficile et la finesse de la paroi et l'absence de séreuse augmentent le risque de perforation. Toutefois, malgré ces difficultés techniques, l'épidémiologie des tumeurs superficielles œsophagiennes (Carcinome épidermoide et Adénocarcinome sur œsophage de Barrett) combinée à la morbi-mortalité importante de la chirurgie œsophagienne en font un site essentiel pour les endoscopistes pratiquant la dissection sous-muqueuse. Techniquement le point le plus important est d'assurer une bonne exposition de la couche sous muqueuse après l'incision muqueuse. Pour cela, deux techniques ont été décrites: la technique du tunnel et la contre-traction par clip attaché à un fil qui améliorent l'exposition de la sous-muqueuse mais présentant chacune des limites techniques propres.

Notre équipe a récemment publié l'intérêt de combiner ces deux astuces (Tunnel + clip) pour faciliter la dissection sous-muqueuse œsophagienne. Nous rapportons ici la première série prospective bicentrique à propos de la combinaison Tunnel + clip dans la dissection œsophagienne.

Patients et Méthodes:

Entre Décembre 2014 et Août 2015 18 patients ont été traités par dissection sous-muqueuse associant Tunnel + clip, 7 dans un centre avec une expérience débutante (5 patients traités préalablement) et 11 dans un centre expert pour l'ESD œsophagienne (> 50 patients traités), pour des lésions tumorales superficielles œsophagiennes. Après une incision muqueuse au pôle anal puis oral, le tunnel sous muqueux est réalisé puis les bords latéraux sont incisés. A la fin du tunnel un clip attaché à un fil de suture et un contre-poids de 10 g est positionné au niveau de l'entrée du tunnel à son pôle oral réalisant une contre-traction continue assurant une bonne exposition de la sous muqueuse des berges latérales restantes.

Les caractères monobloc, RO, curatif de la résection ont été analysés de façon prospective tout comme la vitesse de la procédure.

L'équipe débutante n'utilisait que des hybrid knife alors que l'équipe experte utilisait le dual knife, Le liquide injecté était un mélange NaCI 0,9% + Glycérol.

Résultats:

18 dissections œsophagiennes ont été réalisées: 10 carcinomes épidermoides, 2 adenocarcinomes et 5 DHG nodulaires sur œsophage de Barrett. 100% (18/18) ont été monobloc, 94,4% R0 et 83,3% curatives. La durée moyenne de la procédure était de 160 min et la vitesse moyenne de dissection était de 19,2 mm²/min. Aucune perforation n'est survenue. L'ajout d'un clip après la phase de tunnelisation a été considérée par les opérateurs comme une aide significative dans 100% des procédures. 7 procédures (38,8%) ont nécessité l'utilisation de plus d'un clip en raison d'une chute du premier clip sans dommage sur la pièce réséquée.

La vitesse de dissection de l'équipe expérimentée était significativement supérieure à celle de l'équipe débutante (24 mm²/min vs. 11 mm²/min; p < 0,001).

Discussion:

la combinaison tunnel + clip dans cette série permet des taux de résections R0 et monobloc parmi les plus hauts rapportés dans la littérature européenne et ce malgré la présence d'endoscopistes débutants dans la dissection sous muqueuse oesophagienne.

L'exposition parfaite de la sous muqueuse tout au long de la phase de dissection explique ces bons résultats.

Cette techniques est de plus facilement reproductible quelle que soit le type et la localisation de la lésion à réséquer.

Conclusion:

La combinaison de la technique de contre-traction par un clip accroché à un fil à celle du tunnel dans les dissections œsophagiennes facilitent et accélèrent les procédures et permet d'obtenir d'excellents taux de résection R0 pour les lésions superficielles de l'œsophage en assurant une exposition constante de la couche sous muqueuse que ce soit pour des équipes débutantes ou expérimentées. Cette technique peut représenter dans le futur la technique de référence pour la résection des lésions superficielles œsophagiennes par technique de dissection sous muqueuse.