Bronchoskopische und systemische antimykotische Therapie eines superinfizierten Aspergilloms

Einleitung:

Die primäre Therapie eines Aspergilloms ist die Resektion. Alternativ käme eine perkutane Drainageanlage mit Spülbehandlung in Betracht.

Methode:

Eine aktuell 59-jährige Patientin hat multiple Vorerkrankungen: 1999 OL-Resektion rechts wegen einer NTM (M. xenopi), 2-maliger Nachweis von M. intrazellulare 02/2011 und 02/2012 mit Therapie bis 03/2013, 02/2012 operative Entfernung einer Kaverne aus S 6 rechts (Histologie: nekrotisierende epitheloidzellige Granulomatose, Nachweis säurefester Stäbchen, Tbc-PCR negativ, intraoperative Reanimation, postoperative Luftfistel und Hämatothorax), COPD GOLD C, kleinbullöses Lungenemphysem bds. und pulmonale Kachexie.

02/2013 gelang die Sicherung eines Aspergilloms in einer präformierten Höhle im 6. Segment rechts. Bei funktioneller Inoperabilität für eine Restpneumektomie (FEV1 1,17 l) wurde eine antimykotische Therapie mit Itraconazol begonnen. Ab 03/2014 kam es zu progredientem eitrigem Auswurf (tgl. knapp 1 Becher) und 5 kg Gewichtsverlust (BMI 17,5). 06/2014 gelang über Katheterbiopsie dieser Kaverne der Nachweis von Aspergillus fumigatus, Streptoc. anginosus, Actinomyces spec., Bacteroides fragilis et thetaiotaomicron.

Ergebnisse:

06/2014 leiteten wir eine systemische Therapie mit Voriconazol 2 × 200 mg ein. 07/2014 wurde 3-mal endobronchial über einen Katheter Amphotericin B (50 mg gelöst in 50 ml Aqua, weiter verdünnt mit Aqua und Tacholiquin 1%) in die Aspergillomhöhle instilliert. Zusätzlich erfolgte bei den o.g. Erregern die orale Therapie mit Avalox und Metronidazol. Voriconazol wurde ab 08/2014 auf tgl. 200 mg und ab 06/2015 auf 2-tägig 200 mg verringert. Bei dem Nachweis von Actinomyces spec. begannen wir Ende 07/2014 die Therapie mit tgl. 200 mg Doxycyclin, ab 11/2014 Dosisreduktion auf tgl. 100 mg und ab 06/2015 auf 2-tägig 100 mg. Ab Ende 10/2016 ist ein Auslassversuch geplant. Innerhalb von 30 Tagen kam es zu einer eindrucksvollen Regredienz der Symptomatik. Im CT hatte sich die Aspergillomhöhle innerhalb von 4 Monaten gereinigt mit anhaltendem röntgenolog. Erfolg bis 04/2016.

Diskussion:

Durch die Kombination von lokaler endoskopischer und systemischer Therapie eines Aspergilloms ist eine deutliche Reduktion der Symptomatik möglich. Dieses Vorgehen stellt bei funktioneller Inoperabilität eine gute Alternative dar.